YAYASAN DARUL FIY AZKYA PEKANBARU

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA IT DARUL FIY AZKYA

SK MENKUMHAM RI:AHU-0017341.AH.1.04.TAHUN 2018-AKTA
Alamat : Jl.Suka Karya Gg.Seni RT/RW.02/04 Kel.Tuah Karya Kec.Tampan-Pekanbaru.
NPSN : 70013190
Kode Pos : 28293 Wa/Telpon : +6282392931446 Email : smpitdarulfiyazkya@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMP/SMA IT DARUL FIY AZKYA
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
A. Data Anak
1. NIK : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………(sesuai akta kelahiran)
3. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tempat Tanggal Lahir : ………………………….…. Tanggal ……… Bulan ……………………………… Tahun …………….
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Agama :
7. Status anak : Kandung / Tiri / Angkat )*
8. Anak ke : ………………………..
9. Jumlah saudara : …….. Laki-laki …….. Perempuan
10. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………….
11. Tinggi badan : ……………….. CM Berat Badan : ………… Kg
12. No Wa/Hp : ………………..

B. Data Orang Tua/Wali

1. Ayah
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………, Tanggal ……… Bulan ……… Tahun …………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Ibu
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………, Tanggal ……… Bulan ………………………………… Tahun ……………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
C. Riwayat Pendidikan Anak
1. Masuk Sekolah Sebagai : Siswa baru kelas I/Pindahan
2. Asal Sekolah
NISN : ………………………………………………………………………………………………………………….
Nama SD : ………………………………………………………………………………………………………………….
Lama Belajar : ………………………………………………………………………………………………………………….
Nama SMP : ………………………………………………………………………………………………………………….
Lama Belajar : ………………………………………………………………………………………………………………….
3. Pindahan dari
Nama Sekolah Asal :
Tanggal :
Dari Kelas :
4. Diterima di Sekolah ini
Tanggal : …………………………………………………………………………………………………………...
Dikelas : ……………………………………………………………………………………………………………
Keputusan : Dirima/Ditolak

* Coret yang tidak perlu

Pekanbaru, Juli 2023

Orang Tua/Wali
Photo 3 x 4

( …………………………………..)