Surat Pernyataan

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Ngusman
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat: Paten, Tridadi, Sleman , RT 006 RW 005 Yogyakarta
2. Nama : Rr Tutun Witdiyasanti, SE.
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat: GG. Empu Gandring Uh V/808, RT 046 RW 012, Pandeyan, Umbuharjo,
Umbuharjo, Yogyakarta
3. Nama : Titin Anitasari. S.Hut
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat: Paten, Tridadi, Sleman , RT 006 RW 005 Yogyakarta
4. Nama : Wahyu Wibowohadi, SE.
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat: Paten, Tridadi, Sleman , RT 006 RW 005 Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa :

Kepemilikan sebidang tanah dengan Sertifikat Hak Milik Nomor 03390, atas
nama NYONYA, MULBIYATI BA, dengan luas 810 M 2, yang terletak di RT 006
RW 005 dusun Paten, desa Tridadi , Kecamatan Sleman, Kabupaten Sleman,
merupakan hasil pembelian bersama Tn NGUSMAN dan Ny Mulbiyati BA secara
GONO GINI dari Tn Dulloh Irsad pada tahun 1981.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sleman, 29 November 2021
Kami yang menyatakan

1. . NGUSMAN (........................ )

2. . Rr. TUTUN WIDIYASSANTI, SE. (......................... )

3. . TITIN ANITASARI, S.Hut. (..........................)

4. WAHYU WIBOWO HADI, SE. (..........................).

Para Saksi
1. Nur Saleh (........................ )
(Kepala Dukuh Paten)

2.Drs.H.Muslih, SH.MH. (......................... )

(Ketua RT 006 RW 005 Paten)

Mengetahui
LURAH TRIDADI

Hj. Sri Hartati, S.Pi