PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jl. Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec. Wasile Selatan Kode pos. 97863
No Hp.082271547191 Email:puskesmasnusajaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 445/30/PKM-NJ/SKL/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini ..........................., tanggal ........................, Pukul ......................
Telah lahir seorang bayi :

Jenis Kelamin : Perempuan

Jenis kelahiran : Normal
Anak ke :
Berat lahir : 3000 gr, Panjang badan : 50 cm, Lingkar kepala: 33 cm

Di Puskesmas perawatan Nusa Jaya

Diberi nama : .....................

Dari orang tua :

Nama ibu : ........................... umur : ................ tahun
NIK :
Nama Ayah :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kecamatan :
Kab/Kota :

Nusa Jaya, Tanggal, ...................

2021

Saksi I Saksi II Penolong

Persalinan
(.............................) (.............................)
(.............................)