Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR HADIR PESERTA

GIAT SEHAT KLINIK MERAKYAT

Propinsi : RT/RW :
Kabupaten/Kota : Tanggal :
Kecamatan : Nama Fasilitator :
Kelurahan : Masyarakat :

Jenis Tanda
No Nama Alamat Organisasi/Jabatan
Kelamin Tangan
Jumlah Peserta:
Laki-Laki Perempuan MBR

Disetujui: Dibuat:
Lurah Tenaga Fasilitator

(....................................) (....................................)

Anda mungkin juga menyukai