SURAT KETERANGAN AHLI WARIS (A)

Kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya adalah para Ahli Waris
dari Ibu Haryati yang telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal 27 bulan 12 tahun 2021 di
RS Al Islam terakhir bertempat tinggal di Rancasawo RT 02 RW 18 Kelurahan Margasari
Kecamatan Buah-Batu Kota Bandung.
Semasa hidupnya Ibu Haryati telah menikah dengan Ayi Darmin berdasarkan Surat Nikah dari
KUA Nomor : 32/1984 di Bandung dan dari pernikahan tersebut telah melahirkan sebanyak Satu
(1) orang anak, dengan Ahli Waris sebagai berikut:
1. Dikdik Nur Permadi Umur 28 Tahun
2. –
3. –
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dan menyatakan dengan sebenarnya
dihadapan 2 (dua) orang saksi, almarhum/almarhumam tidak mempunyai Ahli Waris lain selain
kami, serta berani diangkat sumpah/diajukan dimuka pengadilan agama maupun pengadilan
negeri. Apabila dikemudian hari Surat Keterangan Ahli Waris yang kami buat dan menyatakan
tidak benar maka batal/gugur demi hukum/tidak berlaku lagi serta segala akibat hukum yang
timbul karenanya sepenuhnya menjadi tanggung jawab ahli waris dengan tidak
melibatkan/membebaskan dari hukum yang berlaku baik hukum pidana maupun hukum perdata
kepada para saksi dan RT/RW serta para pejabat baik Kelurahan maupun Kecamatan.

Bandung, 31 Desember 2021

Para Ahli Waris
1. Nama & TTD Dikdik Nur Permadi

……………………
Para Saksi
1. Nama Adang Sopandi Ttd……….........
2. Nama ii Hermawan Ttd……………..……………….

Tercatat Dalam Buku Register :

Ketua Rukun Warga 18 Ketua Rukun Tetangga 02 RW 18

Kelurahan Margasari Kecamatan Buah Batu Kelurahan Margasari Kecamatan Buah Batu
Register No : 533 Register No : ……………………………….
Tanggal : 31-12-2021 Tanggal : ……………………………………

Dicatat Dalam Buku Register :

Register No : ……………………………….. Register No : ………………………………..
Tanggal : …………………………………… Tanggal : ……………………………………
CAMAT KECAMATAN… LURAH KELURAHAN…

Nama Pangkat Nama Pangkat

NIP NIP
 SURAT PERNYATAAN BERSAMA PARA AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya sebagai Ahli Waris yang
syah dari :

Bapak (*) Ayi Darmin yang telah meninggal dunia pada Tanggal…… Bulan………..
Tahun………di ……………………
Sesuai dengan Akta Kematian / Surat Keterangan Kematian Nomor……………............
Tanggal…….. Tahun……… yang dikeluarkan oleh …………………………………………. Dan

Ibu (*) Haryati yang telah meninggal dunia pada Tanggal 27 Bulan 12 Tahun 2021 di RS Al Islam
sesuai dengan Akta kematian/Surat Keterangan Kematian Nomor 1832/FKJ/2021 Tanggal 27 – 12
Tahun 2021 yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Al Islam Bandung.

Berdasarkan Surat Nikah KUA Nomor 32/1984

Adapun susunan nama-nama para Ahli Waris adalah sebagai berikut :

No Nama Tempat, Hub. Nomor Kartu Nomor Kartu

Tanggal Keluarga Tanda Penduduk Keluarga
Lahir
1. Dikdik Nur Permadi 21-05-1993 Anak 3273222105930001 3273223009105917
2.
3.

Demikian Surat Pernyataan Bersama Para Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun, serta dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun rohani dan
tidak ada Ahli Waris lain selain kami.
Apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan Bersama Para Ahli Waris ini tidak benar maka
batal/gugur demi hukum/tidak berlaku lagi serta segala akibat hukum yang timbul karenanya
sepenuhnya menjadi tanggaung jawab kami selaku Ahli Waris dengan tidak
melibatkan/membebaskan dari hukum yang berlaku baik hukum pidana maupun hukum perdata
kapada para saksi dan RT/RW.

Bandung, 30 Desember 2021

Yang membuat pernyataan bersama :
No Nama Tanda Tangan

1. Dikdik Nur Permadi

Para Saksi
1. Nama ii Hermawan Ttd 1. ……………………….
2. Nama Adang Sopandi 2. …………………….…

Tercatat Dalam Buku Register :

KETUA RW 18 KETUA RT 02

( ) ( )
 BAGAN SILSILAH KELUARGA

SUAMI ISTRI

ANAK-ANAK

Demikian Bagan Silsilah Keluarga ini dibuat dengan sederhananya. Apabila dikemudian hari isi
Bagan Silsilah Keluarga ini tidak benar maka batal/gugur demi hukum/tidak berlaku lagi serta
segala akibat hukum yang timbul karenanya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami selaku ahli
waris dengan tidak melibatkan/membebaskan dari hukum yang berlaku baik hukum pidana
maupun hukum perdata kepada para saksi dan RT/RW.

Bandung, 30 Desember 2021

Yang membuat bagan silsilah keluarga :

No Nama Tanda Tangan

1. Dikdik Nur Permadi

Saksi – saksi

1. Nama ii Hermawan Ttd 1. ……………………….

2. Nama Adang Sopandi 2. …………………….…

KETUA RW 18 KETUA RT 02

( ) ( )
 KUASA PENGURUSAN
PENCATATAN SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

No Nama Hub. Keluarga Alamat

1. Dikdik Nur Permadi Anak Rancasawo RT02/18

2. ………….. ………. ………………………….
3. ………….. ………. ………………………….

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : Ai Rodiah
Tempat, Tgl Lahir / Umur : Bandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rancasawo RT 03/18
No. KTP : …………………….

Untuk mengurus Pencatatan Surat Keterangan Ahli Waris ke Instansi terkait.

Bandung, 31 Desember 2021

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Ai Rodiah Dikdik Nur Permadi

 Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Dikdik Nur Permadi
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 21 – 05 - 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Rancasawo RT 02 RW 18
Kel/Kec : Margasari / Buah-Batu
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Menerangkan bahwa Dikdik Nur Permadi anak tunggal dari Bapak Ayi Darmin hasil
pernikahan dengan Ibu Haryati yang beralamat di Rancasawo RT02 RW 18.

Bandung,

Dikdik Nur Permadi