PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG Jl. Raya Soreang Km. 17 - Komplek Pemda Kabupaten Bandung Telp. 022-5897517 Fax. 022-5897518 / 022-5897516 Kode Pos 40512 aS Website: ciscik.bandungkab go id SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM-PTK) NAMA INSTANST + SDN Sil Asih Kec. Kertasari Dinas Pendidikan Kab. Bandung ‘ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Kp. Gkembang Rt 02 Rw 13 Desa Cikembang kec. Kertasari INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Bandung PEMBUAT DAFTAR GAJI : Badan Keuangan Daerah Kab.Bandung I. DATA PEGAWAT 1. Nama Lengkap : Iman Tarbin Nurjaman, S.Pd. Sd 2 NLP #) : 198201132023211003 3. Tempat/Tanggal Lahir + Bandung, 13 Januari 1982 4. Pangkat/Golongan/Ruang : 5. Jabatan + Guru Ahi Pertama ~ Guru Kelas 6. SK, Dari/tanggal/Nomor Bupati Bandung / 31 Mei 2023 / 813/Kep.425-BKPSDM/2023 Terhitung mula *) 1 Juni 2023 7. Jenis Ketamin + LakHlaki 8. Agama/Kebangsaan Isiam / Indonesia 9. Alamat Lengkap kp. Cikembang Rt 01 Rw 13 Desa Cikembang kec. Kertasar! 10. _Jenis Kepegawaian ‘ASN PPPK 11, Status Kepegawaian Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja 12, _Digafi menurut Perpres 98 tahun 20 dengan ‘SK dari/Tal/Nomor *) Bupati Bandung / 31 Mei 2023 / 813/Kep 425-BKPSDM/2023/ Gaji Pokok Rp. 2.966.500,- ° Terhitung mula berlaku + 01-06-2023 13, _Besarnya Penghasilan : Rp. 2.966.500 14, Jabatan Struktural/Fungsional —:_Jabatan Fungsional 15. Jumish Keluarga tertanggung 0 16. Masa Kerja Golongan + 0 tahun 0 bulan 17. Masa Kerja Keseluruhan + tahun 0 bulan KETERANGAN : *) 1. _Instanst induk lalah instans! asal dari mana Pegawal ybs mendapat pembinaan kepegaweian secara fangsung maupun tidak langsung *) 2. _Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan. *) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang) *) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gafi yang sedang berjalan. **) db. I/II diperbantukan pada Daerah Tingkat I/IL. dpk. 1/1 dipekerjakan pada Daerah “Tingkat I/TT dpb. = diperbantukan, dpk. = dipekerjakan #4) Coret yang tidak perlu‘A._KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI e NO | NAMA ISTERI/SUAME TEMPAT/TGL. LAHIR. | PEKERIAAN NIP TGL. KAWIN. | ISTERI/SUAMI KE | PENGHASILAN area L | it | } 8. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA) Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu : = _ Anak Kandung (ak), Anak Tit (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyal pekerjaan send dan masuk dalam Daftar Gat ~ Anak Kandung (ak), Anak Tir (at), Anak Angkat (aa) yang masin menjadi tanggungan tetaptidak masuk dalam Daftar Gaj Uae ane STATUS JENIS | DAPAT/TIDAK | _ MASTH/TIDy (DILAN IH/TIDAK | PENGA No NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR | SITY MAA AVL | cttw fe ancien: | See oe as ps th a E Angkat) 2 3. PARAF C._ SPESIMEN PEGAWAI 1A TANGAN eae 'uka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnyé Ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di m seharusnya bukan menjadi hak saya. bersedia mengembalikan semua tunjangan yan luli 2023 Kertasari, Bersangkutan, Pegawai Nip.\198201132023211003