PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS PENDIDIKAN JL. Raya Soreang Km. 17—Komplek Pemda Kabupaten Bandung Telp. 022-5897517 Fax. 022-5897518 / 022-5897516 Kode Pos 40512 Website : disdik bandungkab.go.id SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM-PTK) NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTA PEMBUAT DAFTAR GAJI SD Negeri Dangdang 02 Kee. Ketasari Dinas Pendidikan Kab. Bandung, Kp. Dangdang Rt.04 Rw.01 Desa Cibeureum Kecamatan Kertasari Kabupaten Bandung 40386 .NSLINDUK *) IL DATA PEGAWAI Pemerintah Kabupaten Bandung Badan Keuangan Daerah Kab.Bandung 1. Nama Lengkap : Dwitha Mina Andini Sukanda, S.Pd. 2. NIP*) +: 199709262023212014 3. Tempat / Tanggal Lahir Bandung, 26 September 1997 4. Pangkat / Golongan / Ruang, Ix 5. Jabatan : Guna Abii Pertama ~ Guru Kelas 6. SK. Dari / Tanggal / Nomor Bupati Bandung / 31 Mei 2023 / 813/Kep.425-BKPSDM/2023 Terhitung mulai *) 1 Juni 2023 7. Jenis Kelamin + Perempuan 8. Agama /Kebangsaan : Islam / Indonesia 9. Alamat Lengkap Kp. Mekarsari RT 001 RW 017 Desa Sukapura Kec. Kertasari Kab. Bandung, 10, Jenis Kepegawaian : ASN PPPK 11. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja 12. Digaji menurut PP. 98 tahun 2020 dengan SK dari / Tanggal / Nomor *) Bupati Bandung /31 Mei 2023 / 813/Kep.425-BKPSDM/2023 Gaji Pokok : Rp. 2.966,500,- ‘Techitung mulai berlaku 01-06-2023 13, Besamya Penghasilan 2 Rp. 2.966.500,- 14, Jabatan Struktural / Fungsional Jabatan Fungsional 15. Jumlah Keluarga Tertanggung 0 Orang, 16. Masa Kerja Golongan Tahun 0 Bulan 17. Masa Kerja Keseluruhan Tahun 0 Bulan KETERANGAN : » + » » ay ass) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung, 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang). 4, Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan. cdpb.1/I diperbantukan pada Daerah Tingkat WU pk: dipekerjakan pada Daerah Tingkat V/IL dpb. = diperbantukan, dpk. = dipekerjakan Coret yang tidak pert.1. KE MENJADI INGAN PI A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI rT a TGL. TANDA TANGAN No | NAMAISTERUSUAMI | TEMPAT,TGL.LAHIR | PEKERJAAN NIP Kawin | ISTERV/SUAMIKE | PENGHASILAN | Tt ae B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA) Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu ~ Anak Kandung (ak), Anak Tri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunysi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji ~ Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji P eee a, ext ii * PUTUSAN TEMPAT, status | JENIS_ | DAPAT/TIDAK | MASIH/TIDAK | PENGADILAN NO ese ae | ‘TGL. LAHIR ANAK NAMA AYAH/TBU | ey aMIN | TUNJANGAN |SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak z | ‘Angkat) 1 | | feseeag ee Sat x ae Bex h abit il PESIMEN-PEGAWATL 5 TANDA TANGAN PARAF Dita S Keterangan ini saya buat dengan sesungauhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsy), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Kertasari, 3 Juli 2023 Pegawai Yang Bersangkutan, Die Dy AN ‘NIP. 199709262023212014