PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN H. NOHO RENUAT
Jalan. Raya BTN Ngadi Tamedan, Desa Fiditan, Kec. P. Dullah Utara Kota Tual – 97612

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No: ……… Tgl: ……… Waktu: Metode: lisan/pertelp./tertulis
1. Identitas Penanya
Nama: ………………………… Status: …………………
No. Telp: ……………………
2. Data pasien
Umur: ………………… Berat: ………kg
Jenis Kelamin: L/P
Kehamilan: Ya/Tidak ……….Minggu
Menyusui: Ya/Tidak Umur bayi: ………..
Pertanyaan
3. Uraian permohonan
................................................................................................................................
..........
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
4. Jenis permohonan
Q Identifikasi obat Q Dosis
Q Antiseptik Q Interkasi obat
Q Stabilitas Q Farmakokinetik/Farmakodinamik
Q Kontraindikasi Q Keracunan
Q Ketersediaan obat Q Penggunaan Terapetik
Q Harga obat Q Cara pemakaian
Q ESO Q Lain-lain: ………………………..

Jawaban
...............................................................................................................................
.......
5. Referensi
...............................................................................................................................
.......
6. Penyampaian Jawaban : Segera dalam 24 jam, > 24 jam
Petugas yang menjawab: ………………………………………………
Tgl: ………………………… Waktu: …………………….
Metode Jawaban: lisan/tertulis/pertelp