PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN H. NOHO RENUAT
Jalan Raya BTN Ngadi Tamedan, Desa Fiditan, Kec. P. Dullah Utara Kota Tual – 97612

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

1. DATA PASIEN
NAMA :
NO. RM :
RUANGAN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :L/P
UMUM / BPJS
TANGGAL MASUK :

2. RINCIAN KEJADIAN
a. Tanggal dan Waktu Kejadian

b. Insiden

c. Kronologis Insiden

d. Jenis Insiden
□ Kesalahan Orang
Nama Pasien yang tertulis di Resep :
No. RM :
Nama Pasien yang Menerima Resep :
No. RM :
□ Kesalahan Dosis
Dosis yang Tertulis di Resep :
Dosis yang diberikan :
□ Kesalahan Jumlah
Jumlah Obat yang tertulis di Resep :
Jumlah Obat yang diberikan :
□ Kesalahan Jenis
Jenis Obat yang tertulis di Resep :
Jenis Obat yang diberika :
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN H. NOHO RENUAT
Jalan Raya BTN Ngadi Tamedan, Desa Fiditan, Kec. P. Dullah Utara Kota Tual – 97612

e. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden

Dokter/ Perawat/ Tenaga Kesehatan Lainnya
Pasien/ Keluarga Pasien/ Pengunjung

f. Insiden terjadi pada:

Petugas/ Pasien/ Pengunjung/ Lain-Lain

g. Insiden Menyangkut Pasien

Rawat Inap/ Rawat Jalan/ IGD/ Lain-Lain

h. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian :

i. Insiden Terjadi Pada Pasien : (Sesuai Kasus)

□ Penyakit Dalam
□ Anak
□ Bedah
□ Obstetric Gynekologi
□ Anastesi
□ Lain-Lain

j. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan Insiden

Unit/ Departemen :

k. Akibat Insiden terhadap pasien

□ Kematian
□ Cedera Irreversibel/ cedera berat
□ Cedera reversible/ cedera sedang
□ Cedera Ringan
□ Tidak Ada Cedera

l. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian :

 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN H. NOHO RENUAT
Jalan Raya BTN Ngadi Tamedan, Desa Fiditan, Kec. P. Dullah Utara Kota Tual – 97612

m. Tindakan dilakukan oleh :

Dokter/ Perawat/ Petugas lainnya

n. Apakah Kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain ?

□ Ya
□ Tidak
Tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama ?

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tanggal Lapor Tanggal Terima