MEIOS DE CONTRASTE RADIOLGICO So substncias que pelas suas caractersticas fsico-qumicas so contrastes capazes de absorver raios X.

A necessidade de combinar uma capacidade de absoro satisfatria com uma tolerncia suficiente por parte do organismo humano limitou a escolha de elementos ao iodo, ao brio (apenas sob a forma de sais insolveis e no absorvveis, dada a toxicidade do catio) e, ao tndalo (tcnica especializada - broncografia). . Produtos iodados A estrutura qumica comum maioria destes compostos a molcula de benzeno qual se ligam vrios tomos de iodo. A radiopacidade depende da concentrao do iodo na soluo de contraste, que naturalmente resulta do nmero de tomos de iodo na molcula. A osmolalidade depende do nmero das partculas em soluo, sobretudo como ies, podendo atingir valores 5 a 8 vezes superiores osmolalidade plasmtica. A elevada concentrao osmtica tem vrios inconvenientes, entre os quais a modificao da forma dos eritrcitos que se tornam mais agregveis aumentando a viscosidade do sangue na microcirculao. O objetivo a atingir com estes contrastes obter a mais alta radio-opacidade com a menor osmolalidade possvel. Os meios de contraste iodados agrupam-se em: a) Compostos de alta osmolalidade So os meios de contraste convencionais- englobam monmeros tri-iodados (geralmente inicos): amidotrizoato, iodamida, ioxitalamato, etc. utilizados por via intravenosa em urografia e angiografia; o amidotrizoato e o ioxitalamato so tambm utilizados por via oral ou retal; iopodato, cido iopanico, entre outros - utilizado por via oral, em colecistografia. b) Compostos de mdia osmolalidade So hiperosmolares mas em menor grau que os anteriores. Correspondem a compostos noinicos como o iomeprol, iopamidol, o ioversol, com osmolalidades entre 410 mosmol/kg e 630 mosmol/kg. c) Compostos de baixa osmolalidade Uns so iso-osmolares no-inicos ( iotrolano, iodixanol) e outros so hipo-osmolares. A introduo dos compostos iodados de baixa osmolalidade condicionou uma diminuio significativa dos efeitos adversos destes contrastes (nefrotoxicidade, reaces anafilcticas), os iso-osmolares so preferveis, em especial, quando necessrio administrar grandes doses, por exemplo em angiografias e em doentes com insuficincia renal. Devido ao elevado custo destes contrastes, tem sido recomendado reserv-los para os doentes includos em grupos de risco: insuficincia renal, diabetes, histria anterior de efeitos adversos com contrastes iodados, insuficincia cardaca congestiva. d) Outros compostos iodados Inclui meios iodados, oleosos ou aquosos, para visualizao de fstulas, canais excretores, glndulas salivares, tero, trompas e bexiga. Para broncografia usam-se substncias hidrossolveis, pouco irritantes e facilmente eliminveis. Reaces adversas dos contrastes iodados injectveis: 1. A sensao de calor ceflica ou generalizada, dor, nusea e mesmo vmito so bem conhecidos e no acarretam risco; so inexistentes ou menos frequentes com a utilizao de

compostos de baixa osmolalidade. 2. Nefrotoxicidade - A utilizao de contrastes iodados tem aumentado rapidamente, quer para fins de diagnstico (TAC, angiografias) quer para apoio de intervenes (angioplastia); a populao a eles submetida em regra mais idosa e portadora de factores de risco mltiplos. A frequncia da nefropatia devida aos contrastes iodados, em relao ao total de casos de insuficincia renal aguda, aumentou nos ltimos anos de 4 a 6 vezes. Nem todos as formas desta nefropatia so graves e por vezes apenas h uma subida da creatinina plasmtica durante 2 a 3 dias. indispensvel ter sempre presente quais os factores de risco para o instalar da nefropatia dos contrastes: - Dose do contraste (utilizar a quantidade mnima possvel; no repetir exames com intervalos curtos); os compostos de baixa osmolalidade no provaram inocuidade absoluta, sendo apenas menos agressivos. -Insuficincia renal anterior (o risco de agravamento e/ou de insuficincia renal aguda aumenta se a creatinina srica for > 2,0 mg/dl). Nestas situaes utilizar sempre os compostos de baixa osmolalidade. - Depleco de volume (a desidratao um dos mais evidentes factores de risco, pelo que a hidratao prvia das melhores medidas profilcticas). - Diabetes mellitus e insuficincia cardaca congestiva A nefropatia dos meios de contraste em regra no oligrica; contudo pode haver casos raros com anria onde a hemodilise remove 50 a 90% da dose do contraste em circulao. As medidas profilcticas mais importantes consistem na deteco de factores de risco (determinar previamente os valores de creatinina srica em diabticos e idosos) e na prtica uma boa hidratao. 3. Reaces anafilactides - podem variar desde o aparecimento de algumas ppulas, at choque anafilctico e morte. Embora a patogenia destes acidentes no esteja completamente esclarecida, enquadram-se bem naquele tipo de processos e constituem grupo de risco os indivduos com histria de reaces em exames anteriores, asma ou doena pulmonar grave e alergia atpica ( recomendvel a administrao profilctica de corticosterides). Os mdicos que utilizam meios de contraste iodados tm de conhecer os sintomas caractersticos (taquipneia, edema da glote, opresso, pavor, choque, convulses) e estar equipados para os corrigir com capacidade de monitorizao e meios de suporte. 4. Dado que certos compostos contm entre 30% a 40% de iodo, as quantidades deste elemento injectado por via intravenosa atingem com facilidade valores de 15 g a 30 g ou mesmo 60 g a 70 g em arteriografia. Podem surgir pequenas quantidades de iodo livre por desalogenizao o que vai inibir a sntese hormonal na tiroideia e tornar impossvel, durante algumas semanas, qualquer prova funcional significativa para aquela glndula. Produtos baritados O sulfato de brio utilizado por via oral ou em clister, sob a forma de suspenses preparadas extemporaneamente ou j prontas para uso, para obter o contraste dos vrios segmentos do tubo digestivo. As caractersticas mais importantes das suspenses de brio so o tamanho das partculas e a viscosidade que determinam a velocidade de sedimentao das partculas e a sua maior ou menor capacidade de revestir as mucosas. Os produtos base de sulfato de brio contm partculas de diversos tamanhos que podem variar desde dcimos at algumas dezenas de micrmetro, pelo que expresses como "micronizado", "estabilizado", "micropartculas", etc. no correspondem a qualquer definio.

Tipos de Contraste Contraste iodado de alta osmolalidade: so contrastes com osmolalidade muito superior ao do plasma (de 6 a 8 vezes), compostos pelos contraste inicos. Esto associados a maior risco de efeitos adversos. Contraste iodado de baixa osmolalidade: so contrastes com menor osmolalidade que o grupo anterior, porm, so 2 a 3 vezes mais osmolales que o plasma. Na sua grande maioria so contrastes no inicos. Contraste iodado isosmolar: contrastes com osmolalidade igual ao do plasma e, teoricamente, com menor risco de reaes adversas, principalmente de nefropatia induzida pelo contraste. Entretanto, os estudos tm sido contraditrios e no tm demonstrado vantagens definitivas em relao a todos os contrastes de baixa osmolalidade e, portanto, este manual aguardar estudos mais conclusivos sobre este tema. De rotina, em nosso servio, so utilizados contrastes de baixa osmolalidade no inicos. Efeitos adversos ao meio de contraste A incidncia global de reaes adversas ao contraste no inico estimada em 1 a 3%, e em 0,04%, quando consideradas somente as reaes graves (Katayama, H. Radiology 1990 175:621). Reao anafilactide: As reaes ao contraste so idnticas a reaes anafilticas a drogas ou a alrgenos, porm, como no se estabeleceu uma resposta anticorpo-antgeno, chamamos de reao anafilactide. O tratamento o mesmo da reao anafiltica. Uso de pr-medicao: O uso de medicamentos prvia pode reduzir a chance de reao alrgica ao contraste. Entretanto, nenhum esquema foi capaz de prevenir completamente a sua recorrncia. Alm disso, nenhum estudo demonstrou reduo de risco para pacientes que apresentaram reao alrgica grave, possivelmente devido raridade desta manifestao, o que dificulta a sua comprovao cientfica. Em nosso servio, reserva-se o uso da pr-medicao aos pacientes que apresentaram reaes alrgicas leves ou moderadas e que no tenham contraindicao s drogas preconizadas. O componente mais importante do esquema o corticide e necessrio que seja administrado pelo menos 6 horas antes do uso do contraste para que se obtenha algum efeito. A via prefervel a oral, porm, caso seja necessrio, pode-se substituir pela via venosa (200 mg IV de hidrocortisona Solucortef) 12 horas e 2 horas antes do exame. O uso do anti-histamnico (H1) reduz a incidncia de angioedema, de urticria e de sintomas respiratrios. Recomenda-se o uso oral 2 horas antes do exame (padronizado cloridrato de fexofenadina - Allegra 60 mg). Se a via venosa for necessria, pode ser substitudo por 50 mg difenidramina - Benadryl. O uso de anti-histamnicos H2 controverso e no recomendado pelo nosso servio, pois existem relatos de aumento da incidncia de reaes alrgicas com o seu uso. CONTRASTES RADIOLGIOCOS So substncias que ao serem introduzidas no organismo, devido a sua composio contendo elementos de nmeros atmicos elevados ou baixos, proporcionam maior ou menos atenuao aos raios X. CONTRASTES BARITADOS Usados em exames do aparelho digestivo na forma de sulfato de brio (BaSO4), o qual no absorvido pela mucosa gastrointestinal. Com esses contrastes se realizam exame do esfago, estmago e duodeno (REED), do intestino delgado (trnsito intestinal), do intestino grosso. Os contrastes baritados no podem ser injetados na corrente sangunea.

CONTRASTES IODADOS So contrastes que contm o elemento iodo (Z=53) na sua frmula. So contrastes que podem ser injetados na corrente sangunea. Hidrossolveis e incolores, so eliminados na sua grande maioria pelos rins. Quando injetados na corrente sangunea so misturados a fraco soro do sangue e permitem a realizao de angiografias (arteriografias e flebografias). O fato de serem eliminados pelos rins premitem a realizao de urografias excretorras (rins, ureteres e bexiga). EXCREO DO CONTRASTE Os contrastes iodados proporcionam graus de toxicidade bixos aos tecidos do corpo. Mesmo assim devem ser evitados ou usados com cuidado em pacientes portadores de insuficincia renal. Nestes casos, dependendo do grau de insuficincia renal, o contraste demorar mais para ser excretado ou no ser excretado permanecendo maior tempo na corrente sangunea, ocasionando maior toxicidade para os tecidos.