FEDERASI SENI PANAHAN TRADISIONAL INDONESIA (FESPATI)

KABUPATEN KETAPANG
Sekretariat Pengcab FESPATI Kabupaten Ketapang : Jl. Gatot Subroto
Gg. Radikin, Desa Payak Kumang Kec. Delta Pawan
Kab. Ketapang, Kalimantan Barat

FORMULIR PENDAFTARAN
KETAPANG OPEN TRADITIONAL ARCHERY CHAMPIONSHIP
KORMI CUP 2023

Nama Lengkap : _____________________________________________

Jenis Kelamin : ☐ Pria ☐ Wanita

Tempat, Tanggal Lahir : ________________________ , ___/___/____________

Agama : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

No HP/WhatsApp : _____________________________________________

Asal Club/Instansi : _____________________________________________

Asal Sekolah : _____________________________________________

Kelas : _____________________________________________

Kategori Yang Diikuti : 1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

3. ____________________________________________

4. ____________________________________________

Nomor KTA aktif FESPATI : _____________________(diisi jika memiliki KTA)

___________, __ Agustus 2023

Pendaftar

(____________________________)