LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M

DENGAN CRONIK KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG TERATAI 2/3

RSUD RAA SOEWONDO PATI

NamaMahasiswa : ARIS NUR FUAD, S.Kep.

NIM : N320174203

Hari/tanggal : Senin, 20 Maret 2017

TempatPraktek : Ruang Teratai 2/3

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. IdentitasPasien
Nama :Ny. M
Umur : 64 Tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Pensiunan
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kauman 2/1 Pati
Tanggal masuk RS : 17 – 03 - 2017
No. RM : 073602
Diagnose Medis : CKD
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. Y
Umur : 67 Tahun
Jeniskelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kauman 2/1 Pati
Hubungan dengan pasien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama :
Pasien mengeluh sesak
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh sesak, tidak bisa tidur, nyeri dada, BAK sedikit dan kaki bengkak.
Dari hasil pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan TD : 110/70 mmHG, RR 28
X/menit, N : 90 X/menit, S : 37O C, akral dingin, pasien gelisah.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak pernah opname di RSUD RAA SoewondoPati, pasien mempunyai
riwayat Hipertensi dan Diabetes Militus.
 d. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien/ keluarga menyatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit
penyakit seperti ini atau penyakit keturunan, seperti DM, Hipertensi dll
e. Riwayat alergi
Pasien/ keluarga menyatakan tidak ada riwayat alergi makanan atau obat
f. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: klien yang sakit

: klien yang meninggal

: klien meninggal

3. POLA FUNGSIONAL (MENURUT VIRGINIA HENDERSON)

a. Pola pernafasan
DS: Pasien mengeluh sesak
DO : Pasien gelisah, RR : 28x/menit
Inspeksi dada :simetris
Palpasi: tidak ada nyeritekan
Perkusi : sonor di semua lapang dada
Auskultasi : vesikuler
b. Kebutuhan nutrisi
TB : 150, BB : 56 kg
Hb : 9,2 g/dl
Pasien kelihatan lemas
Pasien hanya mau menghabiskan makanan setengah porsi bubur halus, pasien mau
minum air putih
c. Kebutuhan eliminasi
BAK : pasien hanya 1 – 2 x / hari buang air kecil
BAB : pasien mengatkan saat ini 1x/hari buang air besar
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Pasien tidur hanya 2 – 4 jam jika malam hari, dan siang hanya bisa tidur sekitar 1 jam
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
O : Pasien sesekali merasakan nyeri
P : Pasien mengeluh nyeri bila dipakai tidur terlentang
Q : Pasien mengeluh nyeri seperti kena beban berat
R : Nyeri dibagian dada
S : Skala nyeri 4
T : Pasien menyatan nyeri berkurang jika tidurnya semi fowler
 U : Pasien menyatakan nyeri bila waktu mau tidur
f. Kebutuhan berpakaian
Pasien dalam berpakaian seslalu di bantu keluarga maupun perawat/petugas lainya
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Jika pasien merasakan berkeringat badanya, pasien minta dihidukan kipas angin
h. Kebutuhan personal hygiene
Pasien selama sakit dimandikan oleh keluarga dan petugas
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Pasien hanya duduk ditepi tempat tidur jika pasien merasa capek tiduran terus
menerus
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Dalam berkomunikasi pasien tidak ada gangguan
k. Kebutuhan spiritual
Pasien selama sakit hanya dengan isyarat dalam menjalankan ibadahnya
l. Kebutuhan bekerja
Pasien sudah pensiun dan mengatakan tidak ada pekerjaan lain
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Selama sakit pasien tidak pernah membayangkan rekreasi dan hanya berdoa supaya
sakitnya segera sembuh
n. Kebutuhan belajar
Sesekali pasien bertanya sakit apa yang dideritanya dan bisakah bisa sembuh

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
lemah
b. Kesadaran :
GCS : E : 4 M: 6 V: 5
c. TTV:
T: 150/80 S: 37oC
N: 90x/menit RR: 28x / menit
d. Kepala
Rambut bersih, tidak ada trauma, bentuk kepala Mesosephal
e. Wajah
Tidak pucat, wajah simetris
f. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
g. Hidung
Bersih, tidak ada polip, tidak terpasang sonde (ikterik)
h. Mulut : Mukosa tidak kering, tidak ada sariawan
i. Telinga : bersih tidak ada serumen
j. Leher : bentuk simetris, tidak ada pembesran kelenjar gondok
k. Dada :
1). Paru :
 I: simetris, tidak ada retraksi dada
 P: simetris
 P:sonor
 A:
2). Jantung :
 I:
 P:tidak ada ictus cordis
 P: pekak
 A: bunyi jantung lup duk
 l. Abdomen :
 I: simetris
 A: ada suar bising usus
 P: tidak ada nyeri tekan
 P: timpani
m. Genetalia : tidak ada hemoroid dan tidak terpasang kateter
n. Ekstermitas :
1). Atas : terpasang infus di tangan kiri
2). Bawah : oedem pada kaki kanan dan kiri
5. DATA PENUNJANG
Hari/ tanggal : 18 Maret 2017 Jam 17.10 WIB
a. Pemeriksaan laborat
Hemoglobin 9,2 g/dl (12.00 – 15.00)
Leukosit 5,1 10^3/ul (3.6 – 11)
Trombosit 119 10^3/ul (150 – 400)
Eritrosit 3.25 10^6/ul (4.4 – 5.9)
Hematrokrit 29,3 % (35 – 47)
MCH 28.3 pg (27.00 – 32.00)
MCV 90,2 fl (76 – 96)
MCHC 31,4 g/dl (29.00 – 36.00)
RDW 15,4 % (11.60 – 14.80)
MPV 12,2 fl (4.00 – 11.00)
Ureum 31 mg/dl (15 – 39)
Creatinin 13,0 mg/dl (0.60 – 1.30)
Natrium 138 mmol/L (136 – 140)
b. Radiology
Foto thorax :
1. Cardiomegali
2. Gambaran edema pulmonal
3. Effusi pleura kanan
c. EKG
Sinus Rytme
d. Terapimedis
1. Inf. Asering 20 tpm
2. Inj Piracetam 3gr/8jam
3. Inj, Citicolin 250mg/12jam
4. P.O. Amodipin 1tab/24jam
e. Diet,
Bubur halus rendah garam, rendah protein
 A. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

Senin, 20/3/2017 Ds: Disfungsi ginjal
Pasien mengeluh : (retensi Natrium dan
1. Jarang BAK Kelebihan Volume H2O)
2. Berat badan cairan
meningkat
3. Berat badan
sebelum sakit 52
kg
Do:
1. Ekstremitas
bawah oedem
2. BB 56 kg
3. Ureum 31mg/dl
4. Creatinin 13,0
mg/dl
5. TD 150/80
mmHg

1. Senin, 20/3/2017 DS : Nutrisi kurang dari Penyakit gagal ginjal

Pasien mengeluh : kebutuhan tubuh kronik (sulplai nutrisi
1. Sering mual dan dalam darah turun)
muntah
2. Nafsu makan
berkurang
3. Badan terasa
lemas
DO :
1. Konjungtiva
anemis
2. Sklera ikterik
3. Turgor kulit jelek
4. CFR > 3 detik
5. Hb 9,2 gr%
6. Ht 24,8%

3. Senin, 20/3/2017 DS : Resiko gangguan Perubahan sirkulasi

Pasien mengeluh intregitas kulit
1. Kulit kadang kala
terasa gatal
2. Kulit ekstremitas
kelihatan keriput
3. Ekstremitas
tampak oedema
mengelupas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairann b/d disfungsi ginjal retensi Natrium dan H2O)
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit gagal gijal kronik(suplai nutrisi dalam
darah turun
3. Gangguan intregitas kulit b/d sirkulai
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI/ DX TUJUAN DAN INTERVENSI TANDA

TANGGAL KEP KRITERIA HASIL TANGAN
JAM
1. Senin,20 Kelebihan Setelah dilakukan Pengolahan cairan
Maret 2017 volume tindakan keperawatan 1. Timbang berat badan
Jam 08.00 cairan b/d selama 3 x 24 jam 2. Pantau hasil lab yang relevan
disfungsi diharapkan kelebihan terhadap retensi cairan dan
ginjal volume cairab elektrolit
(retensi sebagaian teratasi 3. Pantau indikasi kelebihan /
Natrium dengan KH : retensi cairan
dan H2O 1. Oedema pada kaki 4. Kaji oedema pada
berkurang ekstremitas atau bagian tubuh
2. BB seimbang terhadap gangguan sirkulasi
3. Ureum 15 -39 mg/dl 5. Kaji efek pengobatan
4. Creatinin 0,6 – 1,3 6. Kolaborasi : lakukan dialisis
mg/dl
5. TD dalam batas
normal

2. Senin, 20 Nutrisi Setelah dilakukan Pengelolaan gangguan makan

Maret 2017 kurang dari tindakan keperawatan 1. Motivasi pasien untuk
Jam 08.00 kebutuhan selama 3x24 jam mengubah pola makan
tubuh b/d diharapkan sebagian 2. Pantau nilai laboratorium
penyakit kebutuhan nutrisi Pengelolaan nutrisi
gagal ginjal pasien terpenuhi dengan 1. Kaji makanan kesukaan
kronik KH : pasien
(Suplai 1. Konjungtiva 2. Tentukan kemampuan
nutrisi tidak anemis pasien untuk memenuhi
dalam darah 2. Sklera tidak kebutuhan nutrisi
turun) ikterik 3. Pantau kandungan nutrisi
3. Turgor kulit dan kalori pada catatan
baik asupan
4. CFR < 3 detik 4. Motivasi pasien untuk
5. Hb 13 -16 gr % makan porsi sedikit tapi
6. Ht 40 54 % sering

3. Senin, 20 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Pasien Bad Rest (Bad

Maret 2017 intregitas tindakan keperawatan Rest Care)
Jam 08.00 kulit b/d selama 3 x 24 jam 1. Hindari kerutan / lipatan
perubahan diharapkan sebagian alat tenun
sirkulasi kerusakan integritas 2. Pasang kasur dekubitus
kulit teratasi dengan bila diperlukan
KH : 3. Mobilisasi / ubah posisi
1. Turgor kulit tidur klien tiap 2 jam
baik sesuai jadwal
2. Kulit Pencegahan Luka Karena
ekstremitas Tekanan (Pressure Ulcer
tidak tampak Prevention)
keriput 1. Kaji faktor resiko
3. Ekstremitas kerusakan integritas kulit
tidak oedema 2. Jaga kebersihan kulit
4. Kulit tidak klien agar tetap bersih
mengelupas dan kering
3. Berikan / oleskan lotion
pada daerah yang
tertekan
4. Lakukan massage sesuai
indikasi
Pengawasan kulit (Skin
Surveillance)
1. Monitor aktivitas, mobilisasi
klien dan adanya kemerahan
pada kulit
Manajemen Tekanan (Pressur
Management)
1. Libatkan keluarga dalam
mobilisasi klien dan personal
higiane
2. Kolaborasi dengan medis dan
ahli gizi.
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/ DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

TANGGAL KEP KEPERAWATAN
JAM
1. Senin 20 Kelebihan
Maret 2017 volume
cairan b/d
disfungsi
ginjal
07.10 (retensi 1. Menimbang berat S : pasien mengatakan berat badan 3 hari
Natrium badan pre HD yang lalu setelah melakukan HD 54 kg
dan H2O O : BB sebelum HD 56 kg
1) Mengkaji edema
07.15 pada ekstremitas S : pasien mengatakan kakinya edema
atau bagian tubuh O : pasien tampak edema pada daerah
terhadap gangguan ekstremitas
sirkulasi
2) Kolaborasi :
melakukan Dialisis S:-
O : pasien tampak tenang

1. Menimbang berat
12.00 badan post HD S:-
O : BB 54 kg
2. Senin 20 Nutrisi
Maret 2017 kurang dari
kebutuhan
tubuh b/d
07.15 penyakit 1. Motivasi pasien S : pasien mengatakan mau mengubah pola
gagal untuk mengubah pola makanya
ginjal makan O :pasien tampak serius mau melakukan yang
kronik dianjurkan.
(Suplai
2. Pantau nilai
07.20 nutrisi S:-
laboratorium
dalam O : Ureum 31 mg/dl, Creatinin 13.0 mg/dl
darah
turun)

3. Senin 20 Gangguan
Maret 2017 intregitas
kulit b/d
07.10 perubahan 1. Jaga kebersihan kulit S:-
sirkulasi klien agar tetap O : kulit tampak bersih
bersih dan kering
2. Berikan / oleskan S:-
lotion pada daerah O : kulit tampak lembab
yang tertekan
S:-
07.15 1) Libatkan keluarga O : kerluarga mau membantu mobilisasi dan
dalam mobilisasi personal hygiene pasien
dan personal higiene
klien
E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD

JAM KEP
Senin, 20 1 S : pasien mengatakan berat badannya sudah turun
Maret 2017 O : BB 54 kg, kaki masih edema,
13.00 A : Masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
Senin, 20 2 S:-
Maret 2017 O : konjungtiva masih anemis, sklera ikterik, CFR > 3 detik
13.00 A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1 - 4
Senin, 20 3 S:-
Maret 2017 O : kaki masih edema, turgor kulit jelek, kulit masih tampak
13.00 keriput
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1 - 4
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CRONIK KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANG TERATAI 2/3

RSUD RAA SOEWONDO PATI

Pati, Maret 2017

Mahasiswa

ARIS NUR FUAD

NIM. N320174203

Mengetahui

PERCEPTOR KLINIK PERCEPTOR AKADEMIK

WIDARSO, S.Kep.Ns