Formulir No : ADMO/SHE/15/F-001

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN/PERUBAHAN STICKER PIT ACCESS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
NRP : ………………………………………………………………………
Section : ………………………………………………………………………
Departemen : ………………………………………………………………………
Perusahaan : ………………………………………………………………………

Bersama ini kami ingin mengajukan permohonan sticker sarana untuk :

Permintaan Sticker Baru***
Jenis Permintaan Sticker *
No No. Unit Full Access Area Alasan Permintaan Sticker
Full Access Area 2 Full Access All Pit Resticted Access
1

Perubahan Sticker***

Perubahan Status Sticker **

Status Sticker Awal Status Sticker Perubahan
No No. Unit Alasan Perubahan Sticker
Full Full Full Full Full Full
Resticted Resticted
Access Access Access Access Access Access
Access Access
Area 1 Area 2 All Pit Area 1 Area 2 All Pit

Demikian disampaikan permohonan pengajuan permintaan/perubahan sticker ini, besar harapan

kami untuk dapat di setujui.

Site Admo, ……, ………, …………….

Pemohon, Disetujui Oleh, Disetujui Oleh, Disetujui Oleh, Disetujui Oleh,

.................................... .................................... ...................................... ...................................... ......................................

(Section Head) (Manager Area) (Tim Pembatasan) (Manager SHE) (Senior Project Manager)

Note :
(*) Untuk kolom dengan tanda (*) berikan tanda √ pada salah satu kolom sesuai jenis permintaan
(**) Untuk kolom dengan tanda (**) diisikan status perubahan sticker
(***) Untuk kolom dengan tanda (***) diberikan tanda √ pada salah satu kotak sesuai jenis permintaan dan diisi
tabel yang ada dibawahnya.
Revisi : 0