PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR / SASARAN MUTU

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

1 / 2

RUMAH SAKIT
NENE
MALLOMO
TanggalTerbit : Ditetapkan
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. Hj.HasnaniRapi, M.Kes
NIP. 19630310 199203 2 007
PENGERTIAN Pencatatandanpelaporanindikator / sasaranmutuadalahkegiatanmencatat,
mengawasidanmelaporkanindikator / sasaranmutu yang dilakukanolehsemua unit.
Kepala Unit adalahpenggerak program peningkatanmutudankeselamatanpasien di
unitnyamasing-masing yang jugamerupakan Manager, KepalaBagian,
KoordinatoratauKepalaRuangan.
TUJUAN 1. Mengontrolpencapaianindikator / sasaranmutu yang ditetapkan di masing-
masing unit, terutamaindikator / sasaranmutuprioritas.
2. Mengetahuiapabilaterdapatpenyimpanganpencapaianindikator /
sasaranmutusehinggadapatdilakukantindakanperbaikan.
3. Mendorongketerlibatansemua unit dalam program
peningkatanmutudankeselamatanpasien.
4. Sentralisasikoordinasiupayapeningkatanmutudankeselamatanpasien
KEBIJAKAN KeputusanDirekturNomor…………………
tentangKebijakanPeningkatanMutudanKeselamatanPasien
PROSEDUR 1.Kepala Unit/ Ruangan/ Instalasimelakukanpencatatandan monitoring
setiapindikator/sasaranmutu
2. SetiapbulanKepala Unit/Ruangan/ Instalasimelaporkanrekapitulasi data
pencatatandan monitoring
besertaanalisisnyakepadadirekturdengantembusankepadaKomite PMKP
sebelumtanggal 5 setiapbulannya.
3. Komite PMKP melakukanvalidasidananalisisterhadap data
capaianindikator/sasaranmutuprioritas
4. Komite PMKP
melaporkanhasilvalidasidananalisiskepadaDirekturuntukmendapatkanrekomend
asi.
5. Apabilaterdapatpenyimpangancapaianindikator /sasaranmutu, Kepala
Unit/Ruangan/Instalasi

PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR / SASARAN MUTU

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
2 / 2

RUMAH
SAKIT
NENE
MALLOM
O
PROSED MelakukanpenilaiantingkatrisikopenyimpangantersebutmenggunakanM
UR atriksRisiko Management / Tabel Hazard Analysis.
5.1 Untukpenyimpangandenganrisikorendahdansedang :
a. Kepala Unit/Ruangan/Instalasibertanggungjawabmelakukan RCA
untukpenyimpangantersebut.
b. Kepala Unit/Ruangan/Instalasimelaporkanhasil RCA
kepadaDirekturdengantembusankepadakomite PMKP
c. Komite PMKP melakukanpenilaianulangtingkatrisiko.
* Apabilapenyimpangantermasuktingkatrisikorendahdansedang,Komite
PMKP mendokumentasikan RCA yang telahdibuatKepala
Unit/Ruangan/Instalasi.
* Apabilapenyimpangantermasuktingkatrisikotinggidanekstrim, Komite
PMKP melakukan proses RCA ulangdenganmelibatkan unit
terkaitdanpihakmanajemen.
* Komite PMKP melaporkanhasil RCA kepadaDirektur.
5.2 Untukpenyimpangandengantingkatrisikotinggidanekstrim :
a. Kepala
Unit/Ruangan/InstalasimelaporkanpenyimpangankepadaKomite PMKP
untukdilakukan RCA yang melibatkanmanajemen.
b. Komite PMKP mendokumentasikandanmelaporkanhasil RCA
kepadaDirektur.

DOKUME 1. MatriksAnalisa ManagementRisiko / TabelAnalisis Hazard

N 2. Formulir Monitoring HarianIndikator / SasaranMutu PMKP
TERKAIT