i

PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEFAMENANU
Jln. Letjen Soeprapto, Telp/Fax: (0388) 31149
KEFAMENANU 85612
 ii

SAMBUTAN DIREKTUR

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat,
rahmat dan karunianya sehingga Program Manajemen Resiko Rumah
Sakit Umum Daerah Kefamenanu telah selesai disusun. Program ini
berisi tentang petunjuk teknis manajemen resiko di Rumah Sakit
Umum daerah Kefamenanu.

Perkenankan kami atas nama pimpinan dan seluruh staf Rumah

Sakit Umum Daerah Kefamenanu mengucapkan limpah terima kasih
dan penghargaan setinggi-tingginya kepada Tim Penyusun dan
semua pihak yang telah membantu penyelesaian program ini.

Program manajemen resiko Rumah Sakit Umum Daerah Kefamenanu

disusun dalam rangka meningkatkan pelayanan serta
mengoptimalkan pelaksanaan tugas dan fungsi serta dalam rangka
mendukung visi RSUD Kefamenanu yaitu; Terwujudnya Rumah Sakit
Umum Daerah kefamenanu dengan kualitas pelayanan prima”.

Demikian dapat kami sampaikan, semoga Program ini dapat

memberikan manfaat dan meningkatkan mutu pelayanan di RSUD
Kefamenanu.

Tuhan memberkati.

Kefamenanu, 04 Januari 2022

Direktur RSUD Kefamenanu

dr Zakarias E Fernandez, M.Kes

NIP. 19680104 200221 1 003
 iii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat,
rahmat dan karunianya sehingga program manajemen resiko Rumah
Sakit Umum Daerah Kefamenanu dapat diselesaikan dengan baik.
Program ini berisi tentang petunjuk teknis manajemen resiko di
Rumah Sakit Umum daerah Kefamenanu.

Program manajemen resiko Rumah Sakit Umum Daerah Kefamenanu

disusun dalam rangka meningkatkan pelayanan serta
mengoptimalkan pelaksanaan tugas dan fungsi serta dalam rangka
mendukung visi RSUD Kefamenanu yaitu: Terwujudnya Rumah Sakit
Umum Daerah kefamenanu dengan kualitas pelayanan prima”.

Kami mengucapkan limpah terima kasih kepada semua pihak yang

terlibat baik secara langsung maupun tidak langsung dalam
penyelesaian panduan ini.

Akhir kata. Tim penyusun menyadari bahwa program ini masih jauh
dari kesempurnaan, untuk itu saran dan kritik dari semua pihak
sangat kami harapkan, dan semoga program ini bermanfaat bagi
semua pihak.

Kefamenanu, 04 Januari 2022

TIM PENYUSUN
 iv

TIM PENYUSUN

Pengarah

Direktur RSUD Kefamenanu

Penasehat

Kepala Bagian Tata Usaha

Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

Kepala Bidang Pelayanan Penunjang

Kepala Bidang Keuangan

Tim Penyusun:

1. dr. Kristina Alexandra Tael Batak

2. dr. Elisabeth L C Tanuwidjdja, Sp.OG
3. dr.Elsye Jasicha Ly
4. dr.Kristina Trivirawati Lawung
5. Nobertus Ratrigis, S,KM,MKM
6. Maria Goreti Metboki, A.MdKep
7. Maria S.G Loda,A.Md,Kep
8. Klaverita Naimuni, A.Md.Keb
9. Vincentia Lom, S.Kep.Ns
 v

DAFTAR ISI
COVER ......................................................................................................... i

KATA SAMBUTAN ........................................................................................ ii

KATA PENGANTAR ..................................................................................... iii

TIM PENYUSUN .......................................................................................... iv

DAFTAR HADIR ........................................................................................... v

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR .................................................................. 1

PROGRAM MANAJEMEN RESIKO................................................................ 4

 -1-

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEFAMENANU
Jln. Letjen Soeprapto, Telp/Fax: (0388) 31149
KEFAMENANU 85612

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEFAMENANU
NOMOR: PMKP/132/SK/RSUD
TENTANG

PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEFAMENANU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEFAMENANU

Menimbang : a. Bahwa manajemen resiko merupakan salah

satu komponen penting dari clinical
govermence, yaitu terdiri dari proses mengenal,
mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan
resiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh (NHS);
b. bahwa dalam upaya meningkatkan dan
mempertahankan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien, setiap rumah sakit wajib
menetapkan manajeman resiko terutama pada
proses utama yang kritikal, resiko tinggi,
cenderung masalah pada setiap bagian di
Rumah Sakit;
a. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
tersebut pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kefamenanu tentang Program
Manajemen Resiko Rumah Sakit Umum Daerah
Kefamenanu;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
 -2-

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
3. Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 6573);
4. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
5. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
6. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Bidang Perumahsakitan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6659);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 Tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 82 Tahun 2013 tentang Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit;
 -3-

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Program Manajemen Resiko Rumah

Sakit Umum Daerah Kefamenanu;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kefamenanu
Pada Tanggal 04 Januari 2022
DIREKTUR RSUD Kefamenannu

dr. Zakarias E. Fernandez, M.Kes

NIP. 19680104 200221 1 003
 -4-

LAMPIRAN : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KEFAMENANU
NOMOR: PMKP/132/SK/RSUD
TENTANG PPROGRAM MANAJEMEN RESIKO RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KEFAMENANU

PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEFAMENANU

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien harus dilihat dari sudut pandang risiko
klinis. Sekalipun staf medis rumah sakit sesuai kompetensinya
memberikan pelayanan berdasarkan standar profesi dan standar
pelayanan, namun potensi risiko tetap ada, sehingga pasien tetap
berpotensi mengalami cedera. Undang-Undang No. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit bertujuan memberikan perlindungan kepada
pasien, masyarakat, dan sumber daya manusia,
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit, serta memberi kepastian hukum kepada masyarakat dan
rumah sakit.
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) memberikan pengertian manajemen risiko sebagai
aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh rumah
sakit untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan
risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien, personil,
pengunjung dan rumah sakit itu sendiri. Kegiatan tersebut
meliputi identifikasi risiko hukum (legal risk), memprioritaskan
risiko yang teridentifikasi, menentukan respons rumah sakit
terhadap risiko, mengelola suatu kasus risiko dengan tujuan
meminimalkan kerugian (risk control), membangun upaya
pencegahan risiko yang efektif, dan mengelola pembiayaan risiko
yang adekuat (risk financing).
Manajemen risiko yang komprehensif meliputi seluruh aktivitas
rumah sakit, baik operasional, manajerial maupun klinikal, oleh
karena risiko dapat muncul dari kedua bidang tersebut. Bahkan
akhir-akhir ini meliputi pula risiko yang berkaitan dengan
managed care dan risiko kapitasi, merger dan akuisisi, risiko
 -5-

kompensasi ketenagakerjaan, corporate compliance dan etik

organisasi.
Manajemen risiko klinik merupakan upaya yang cenderung
proaktif, meskipun sebagian besarnya merupakan hasil belajar
dari pengalaman dan menerapkannya kembali untuk mengurangi
atau mencegah masalah yang serupa di kemudian hari. Pada
dasarnya manajemen risiko merupakan suatu proses siklus yang
terus menerus, yang terdiri dari empat tahap, yaitu: Plan, Do,
Check, Action (PDCA).
Rumah Sakit Umum Daerah Kefamenanu, sebagai rumah sakit
yang memiliki visi “Menjadikan Rumah Sakit dengan Mutu
Pelayanan Prima dan Terjangkau oleh Masyrakat” di Timor
Tengah Utara, sangat berkomitmen terhadap mutu dan
keselamatan pasien. Manajemen resiko sebagai salah satu
kegiatan yang dilakukan dalam menjamin keselamatan pasien,
menjadi salah satu prioritas utama dalam pelaksanaan pelayanan
di seluruh unit pelayanan di Rumah Sakit. Oleh karena itu perlu
disusun suatu panduan manajemen risiko di RSUD Kefamenanu,
yang akan menjadi pedoman bagi seluruh unit pelayanan dalam
melakukan manajemen risiko di instalasi masing-masing dan
menjadi acuan rumah sakit dalam melakukan manajemen risiko
baik klinik maupun manajerial.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien rumah sakit melalui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus
a) Terciptanya budaya keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Kefamenanu
b) Meningkatkan akuntabilitas.
c) Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
d) Terlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD).
e) Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi di
masa mendatang. Dengan adanya antisipasi
 -6-

risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat

alternatif penyelesaiannya.
f) Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan
pemangku kepentingan lainnya.

C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok Program Manajemen Risiko di Rumah Sakit
Umum Daerah Kefamenanu adalah sebagai berikut:
1. Menentukan Konteks
Konteks dimana proses manajemen risiko dijalankan,
tertuang dalam kerangka acuan / panduan
Manajemen Risiko. Kebijakan Manajemen Risiko selain
memuat definisi, ruang lingkup, tujuan, proses,
ketetapan dampak dan kekerapan, terdapat juga
kriteria risiko. Manajemen Risiko memberikan
kontribusi kepada good corporate governance, dengan
memperkecil kerugian (jika risiko berdampak negatif)
dan memperbesar peluang (jika risiko berdampak
positif).
Manajemen risiko tidak hanya menjadi kewenangan
dari Direktur, namun juga menjadi tanggung jawab
seluruh unit. Dengan demikian diharapkan setiap
individu merasa bertanggung jawab atas risiko yang
timbul di dalam pelaksanaan tugasnya, sehingga
risiko tidak hanya menjadi tanggung jawab Panitia
Keselamatan Pasien Rumah Sakit saja. Hal ini tampak
sebagai upaya menanamkan budaya sadar risiko pada
setiap individu di rumah sakit, yang merupakan hal
terpenting dalam penerapan manajemen risiko.
Penerapan manajemen risiko sangat diperlukan untuk
meminimalkan risiko, mencegah kejadian yang tidak
diharapkan, dan tentunya untuk keselamatan pasien,
staf dan lingkungan rumah sakit. Tujuan manajemen
risiko terdapat dalam kerangka acuan / panduan
manajemen risiko, yang berisi definisi, ruang lingkup
dan tujuan dari manajemen risiko. Terdapat juga
ketetapan mengenai skor dampak dan kekerapan, serta
kriteria risiko untuk menjalankan manajemen risiko.
 -7-

Panduan mengenai manajemen risiko dibuat oleh

Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).
Panduan Praktik Klinik (PPK) dan Standar Prosedur
Operasional (SPO) rumah sakit harus dibuat untuk
meminimalkan risiko.
Direktur rumah sakit memiliki tanggung jawab
tertinggi terhadap pelaksanaan manajemen risiko.
Direktur rumah sakit juga melakukan pemantauan
dan pengambilan keputusan.

2. Identifikasi Risiko
Pemahaman dasar mengenai risiko sangat penting
agar seseorang dapat melakukan identifikasi maupun
menilai risiko. Penerapan proses manajemen
risiko perlu melibatkan dan disosialisasikan kepada
seluruh staf rumah sakit tidak terkecuali dokter untuk
melakukan identifikasi dan analisis.
Identifikasi risiko dilakukan melalui proses pelaporan
terhadap suatu risiko maupun kejadian. Dilakukan
oleh semua staf yang melakukan, melihat maupun
mendengar suatu risiko atau kejadian. Proses
pelaporan tersebut disosialisasikan kepada semua staf
baru dalam program orientasi umum. Identifikasi
dilakukan melalui kegiatan audit mutu internal,
pemantauan indikator mutu, indikator keselamatan
pasien, audit medik, diskusi kasus, survei kepuasan
pelanggan, check list, FMEA dan insiden report.
Dalam seluruh kegiatan identifikasi risiko selalu
ditekankan 3 (tiga) hal yaitu no blame, no name and no
shame, sehingga bukan orangnya yang ditekankan
dalam suatu kejadian namun lebih pada sistemnya.
Adalah penting menanamkan budaya tidak
menyalahkan dan mempermalukan oleh karena setiap
manusia memang dapat saja melakukan suatu
kesalahan setiap hari. Namun terlebih dari pada itu,
adalah penting untuk melihat apakah kesalahan
tersebut merupakan kelalaian yang timbul oleh
karena kompleksitas sistem yang kurang mendukung.
 -8-

Selain itu dengan mempermalukan dan menyalahkan,

pelaporan akan sulit diperoleh karena adanya
kekhawatiran dan ketakutan untuk melaporkan
sehingga langkah awal dari manajemen risiko tidak
dapat dijalankan. Untuk itu, berbagai pendekatan
menggunakan kombinasi metode harus digunakan
untuk meningkatkan proses indentifikasi terhadap
risiko dan hazards.

3. Analisis dan Penilaian Risiko

No Jenis Kegiatan Evaluasi

Keselamatan Kerja Rumah Sakit
(K3RS) dalam hal Menyusun
perencanaan pengelolaan risiko
fasilitas/lingkungan

4. Pelaporan evaluasi kegiatan

Pelaporan dilakukan pada awal bulan Januari
 -9-

D. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

1. Pencatatan dan dokumentasi kegiatan dilaksanakan
oleh Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Melaksanakan monitoring dan koordinasi terhadap hasil
laporan.
3. Panitia Keselamatan Pasien Rumah Sakit merangkum
seluruh kegiatan manajemen risiko berupa laporan
evaluasi kegiatan yang ditujukan kepada Direktur.
4. Laporan Program ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kefamenanu
5. Isi Laporan:
a. Kegiatan sesuai program kerja;
b. Kegiatan yang telah dilaksanakan;
c. Apakah kegiatan sesuai jadwal;
d. Insiden keselamatan pasien rumah sakit yang
terjadi, jenis insiden, a k i b a t i n s i d e n ;
e. Hambatan yang menyebabkan program kerja tidak dapat
dilaksanakan atau tidak sesuai jadwal;
f. Hal-hal lain yang dianggap perlu untuk dilaporkan;
g. Usulan dan rekomendasi kepada Direktur.

Ditetapkan di Kefamenanu
Pada Tanggal 04 Januari 2022
Direktur RSUD Kefamenanu,

dr ZAKARIAS E FERNANDEZ, M.KES

NIP. 19680104 200112 1 003