PENGAJUAN MUTASI OBJEK/SUBJEK PBB

( BALIK NAMA PBB )

Kepala Yth :
Kepala Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat
Di Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Wajib Pajak : .................................................

NOP/ No. SPPT : .................................................
Alamat Wajib Pajak : .................................................
Letak Objek Pajak : .................................................
Luas Bumi : ....... M²
Luas Bangunan : ....... M²
Sehubungan dengan terjadinya transaksi jual beli/Hibah/Waris,
Mohon untuk diadakan perubahan data objek/subjek PBB /
dimutasikan menjadi:
Luas
No. Nama dan Alamat WP Luas Bumi Keterangan
Bangunan

Mulai Tahun Pajak : ..........

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampiran dokumen-dokumen
sebagai berikut:

1. Foto Copy bukti pelunasan PBB;

2. Foto Copy bukti kepemilikan hak atas tanah/
sertifikat/ .................................
3. Foto Copy Akte Jual Beli/ Segel (Surat Jual Beli di bawah tangan);
4. SPOP / LSPOP
5. Surat Kuasa (bila dikuasakan)
6. Foto Copy KTP / KK

Demikian agar dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan kami ucapkan

terima kasih.

Pangkalan Bun, ____________________

Mengetahui dan membenarkan:

KEPALA DESA/ LURAH WAJIB PAJAK / KUASA WAJIB PAJAK

Matrai Rp.6000

____________________________ ____________________________

PENGAJUAN MUTASI PENGGABUNGAN

PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
 Kepala Yth :
Kepala Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat
Di Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................
Alamat : .................................................
No HP : .................................................
Sehubungan dengan terjadinya transaksi jual beli/Hibah/Waris, mohon untuk
diadakan perubahan data objek/subjek PBB untuk :
1. Nomor Objek Pajak ( NOP ) : .....................................
Nama Wajib Pajak : ......................................
Alamat Objek Pajak PBB : ......................................
No.....RT....RW.....Kelurahan.........
Kecamatan.............Kab/Kota........
2. Nomor Objek Pajak ( NOP ) : .....................................
Nama Wajib Pajak : ......................................
Alamat Objek Pajak PBB : ......................................
No.....RT....RW.....Kelurahan.........
Kecamatan.............Kab/Kota........
Menjadi :
Nomor Objek Pajak ( NOP ) : .....................................
Nama Wajib Pajak : ......................................
Alamat Objek Pajak PBB : ......................................
No.....RT....RW.....Kelurahan.........
Kecamatan.............Kab/Kota........
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampiran dokumen-dokumen
sebagai berikut:
1. Foto Copy bukti pelunasan PBB;
2. Foto Copy bukti kepemilikan hak atas tanah/ sertifikat/............
3. Foto Copy Akte Jual Beli/ Segel (Surat Jual Beli di bawah tangan);
4. SPOP / LSPOP
5. Surat Kuasa (bila dikuasakan)
6. Foto Copy KTP / KK
Demikian agar dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan kami ucapkan
terima kasih.

Pangkalan Bun, ____________________

Mengetahui dan membenarkan:

KEPALA DESA/ LURAH WAJIB PAJAK / KUASA WAJIB PAJAK

Materai Rp. 6000

PENGAJUAN PENDAFTARAN
____________________________
BARU
____________________________

OBJEK/SUBJEK PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

Kepala Yth :
Kepala Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat
Di Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................
Alamat : ..............................................
Desa/Kelurahan : ..............................................
Kecamatan : ..............................................
Kabupaten : ..............................................
No. Telepon/HP : ..............................................
Mohon Pendaftaran Objek / Subjek Pajak terletak di:

Nama : ..............................................
Alamat : ..............................................
Desa/Kelurahan : ..............................................
Kecamatan : ..............................................
Kabupaten : ..............................................
Dengan luas tanah ...........M² dan luas bangunan .........M²

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Foto Copy KTP/ Kartu Keluarga;

2. Foto Copy bukti kepemilikan;
3. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
4. SPOP dan LSOP;
5. Foto Copy Akte Jual Beli/ Segel (Akta jual beli dibawah tangan)/kuitansi jual
beli bermaterai;
6. Surat Kuasa (bila dikuasakan);
7. Surat Pernyataan mengetahui Lurah/ Kepala Desa;
8. Foto Copy SPPT PBB terdekat;

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, ____________________

Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak

____________________________

SURAT PERNYATAAN WAJIB PAJAK

 UNTUK PENDAFTARAN BARU OBJEK PAJAK PBB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Desa/Kelurahan : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten : ...................................................

No. Telepon/HP : ...................................................

Sehubungan dengan pengajuan pendaftaran objek pajak baru di:
Jalan : ....................................................
Desa/Kelurahan : ....................................................
Kecamatan : ....................................................
Kabupaten : ....................................................
Luas Tanah : ....................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.Objek Pajak yang dimaksud belum pernah terdaftar sebagai Objek PBB.
2.Objek Pajak tersebut tidak dalam sengketa
3.Objek Pajak yang saya miliki tersebut diatasnya ada bangunan/tidak ada
bangunan coret salah satu *) Seluas ...........M²
4.Bersedia memenuhi kewajiban saya untuk membayar Pajak Bumi dan Bangunan
setiap tahun sebelum jatuh tempo, dan apabila membayar setelah jatuh
tempo akan siap dikenakan tambahan denda administrasi sesuai ketentuan
yang berlaku.
5.Bersedia melaporkan setiap ada perubahan terhadap kondisi tanah
dan/atau bangunan. Apabila dikemudian hari setelah melalui proses
verifikasi lapangan ada perbaikan/perubahan objek pajak yang tidak
dilaporkan, maka Bapenda dapat merubah data objek pajak tanpa
pemberitahuan terlebih dahulu kepada saya selaku pemilik objek pajak.
6.Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pada objek tanah tersebut telah
terdaftar NOP PBB, sehingga mengakibatkan pembayaran PBB Ganda, maka
saya bersedia melunasi tunggakan PBB yang telah terdaftar untuk di
lakukan proses pembatalan ketetapan PBB.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila
dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pangkalan Bun, _______________________

Mengetahui dan membenarkan:

KEPALA DESA/ LURAH WAJIB PAJAK / KUASA WAJIB PAJAK

Materai Rp. 6000

____________________________ ___________________________
 SURAT PERNYATAAN WAJIB PAJAK
UNTUK MUTASI PENGGABUNGAN OBJEK PBB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Desa/Kelurahan : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten : ...................................................
No. Telepon/HP : ...................................................
Menerangkan bahwa objek pajak yang terletak di:
Jalan : ...................................................
Desa/ : ...................................................
Kelurahan
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten : ...................................................
Luas Tanah : ............ M² Luas Bangunan ............... M²
Atas Nama : ............................

Didaftarkan untuk mutasi Penggabungan dari NOP :

62.01.050.............................
62.01.050.............................
62.01.050.............................
62.01.050.............................
62.01.050.............................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

sebagai lampiran permohonan mutasi penggabungan Objek Pajak Bumi dan
Bangunan.

Pangkalan Bun, _______________________

Mengetahui dan membenarkan:

KEPALA DESA/ LURAH WAJIB PAJAK / KUASA WAJIB PAJAK

Materai Rp. 6000

____________________________ ___________________________
 SURAT PERNYATAAN WAJIB PAJAK
UNTUK MUTASI OBJEK PAJAK PBB
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Desa/ : ...................................................
Kelurahan
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten : ...................................................
No. : ...................................................
Telepon/HP .
Sehubungan dengan pengajuan mutasi objek pajak di:
Jalan : ....................................................
Desa/ : ....................................................
Kelurahan
Kecamatan : ....................................................
Kabupaten : ....................................................
Luas Tanah : ..............M² Luas Bangunan ................M²
NOP : 62.01.050......................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.Objek Pajak yang saya miliki tersebut diatasnya ada bangunan/tidak ada
bangunan coret salah satu *) Seluas ...........M²
2.Bersedia memenuhi kewajiban saya untuk membayar Pajak Bumi dan Bangunan
setiap tahun sebelum jatuh tempo, dan apabila membayar setelah jatuh
tempo akan siap dikenakan tambahan denda administrasi sesuai ketentuan
yang berlaku.
3.Bersedia melaporkan setiap ada perubahan terhadap kondisi tanah
dan/atau bangunan. Apabila dikemudian hari setelah melalui proses
verifikasi lapangan ada perbaikan/perubahan objek pajak yang tidak
dilaporkan, maka Bapenda dapat merubah data objek pajak tanpa
pemberitahuan terlebih dahulu kepada saya selaku pemilik objek pajak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar maka saya
sanggup dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Pangkalan Bun, _______________________

Mengetahui dan membenarkan:

KEPALA DESA/ LURAH WAJIB PAJAK / KUASA WAJIB PAJAK

Materai Rp. 6000

 ____________________________ ___________________________

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................

Alamat : ...........................

Pekerjaan : ...........................

Memberi Kuasa Kepada

Nama : ...........................

Alamat : ...........................

Pekerjaan : ...........................

Untuk pengurusan PBB dalam hal ........................................

.......................................................................

Demikian Surat kuasa ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Pangkalan Bun, .................

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai Rp. 6000

(...................) (..................)
 PENGAJUAN PEMBETULAN SPPT PBB
Kepala Yth :
Kepala Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat
Di Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................
Alamat : .................................................
No. HP : .................................................
Dengan ini mengajukan Pembetulan atas SPPT Pajak Bumi dan Bangunan untuk
objek pajak sebagai berikut :

Nama Wajib Pajak : .................................................

NOP/ No. SPPT : .................................................
Alamat Wajib Pajak : .................................................
Letak Objek Pajak : .................................................
Luas Bumi : ....... M²
Luas Bangunan : ....... M²
Dengan alasan sebagai berikut :
1) Kesalahan Tulis : Nama Subjek/Wajib Pajak (bukan ganti/balik nama),
Alamat, NOP, Nomor SPPT/SKPD *) Tahun Pajak Tanggal Jatuh Tempo dan
sebagainya.
2) SPPT/SKP/STP *) untuk objek dan Tahun Pajak yang sama diterbitkan
lebih dari satu (ganda)
3) Kesalahan Hitung : Penambahan, Pengurangan, Perkalian, Pembagian
4) Alasan lain
......................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampiran dokumen-dokumen

sebagai berikut:

1. Foto Copy bukti pelunasan PBB;

2. Foto Copy bukti kepemilikan hak atas tanah/
sertifikat/ .................................
3. Foto Copy Akte Jual Beli/ Segel (Surat Jual Beli di bawah tangan);
4. SPOP / LSPOP
5. Surat Kuasa (bila dikuasakan)
6. Foto Copy KTP / KK
7. Ijin Mendirikan Bangunan

Demikian agar dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan kami ucapkan

terima kasih.

Pangkalan Bun, ____________________

Mengetahui dan membenarkan:

KEPALA DESA/ LURAH WAJIB PAJAK / KUASA WAJIB PAJAK

Matrai Rp.6000

____________________________ ____________________________