SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Titis Langenati

Pendidikan Terakhir : -

Jabatan : DIREKTUR

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab terhadap kehandalan Arsitektur, Struktur, dan MEP
dari bangunan di bawah ini,

Jenis Bangunan Gedung : Bangunan Permanen

Luas Bangunan : 22 m2

Tipe Struktur : Sistem Beton Bertulang

Fungsi Bangunan Gedung : Usaha

Alamat Bangunan Gedung : jalan Soekarno Hatta

Kelurahan/Desa : Labuan Bajo

Kecamatan : Komodo

Kabupaten : Manggarai Barat

Bahwa pemilik bangunan mendirikan bangunan tersebut sesuai gambar yang disahkan.

Bahwa dari hasil pemeriksaan Arsitektur, struktur dan MEP bangunan tersebut di atas dalam
kondisi layak pakai.

Saya bertanggung jawab apabila di kemudian hari terjadi kegagalan Arsitektur, Struktur, dan
MEP sesuai umur konstruksi.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan terhadap struktur yang dilakukan
oleh Pemilik/Pengguna bangunan Gedung. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk
dipergunakan sebgai mana mestinya.

Labuan Bajo, 05 Juli 2023

Titis Langenati