PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA MBALI LENDEIKI

DI KECAMATAN NDAO NUSE

KABUPATEN ROTE NDAO
TAHUN 2020

BERITA ACARA
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
MENJADI CALON KEPALA DESA
NO : …………………………………..

Pada hari ini ……….. tanggal …………bulan…………………………Tahun Dua Ribu

Dua Puluh, Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………… di Kecamatan
…………………… Kabupaten Rote Ndao Tahun 2020 mengadakan Rapat tentang Penetapan
Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa sesuai dengan hasil verifikasi dokumen
persyaratan bakal calon Kepala Desa.
Menetapkan calon Kepala Desa ……………………… di Kecamatan ……………………
Kabupaten Rote Ndao Tahun 2020 sebagai berikut :
1. ......................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................

…………………......................2020
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA MBALI LENDEIKI
DIKECAMATAN NDAO NUSE
KABUPATEN ROTE NDAO
Tahun 2020

1. …. ( Ketua) ………………………………………………
…………………………… ………………
……….

2. …. ( Sekretaris) ………………………………………………
…………………………… ………………
……….

3. …. ( Bendahara) ………………………………………………
…………………………… ………………
……….

4. …. ( Anggota) ………………………………………………
…………………………… ………………
……….

5. …. ( Anggota) ………………………………………………
…………………………… ………………
 ……….

6. …. ( Anggota) ………………………………………………
…………………………… ………………
……….

7. …. ( Anggota) ………………………………………………
…………………………… ………………
……….

8. …. ( Anggota) ………………………………………………
…………………………… ………………
……….

9. …. ( Anggota) ………………………………………………
…………………………… ………………
……….
 DAFTAR HADIR
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
Tentang : Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa Mbali
Lendeiki di Kecamatan Ndao Nuse Kabupaten Rote Ndao

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Panitia Pemilihan Kepala Desa Mbali Lendeiki
Di Kecamatan Ndao Nuse Kabupetn Rote Ndao
Tahun 2020
Ketua

Frans Bela

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

MBALI LENDEIKI
 KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Camat Ndao Nuse
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MBALI LENDEIKI
KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Kapol Subsektor Ndao Nuse
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MBALI LENDEIKI
KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Babinsa Ndao Nuse
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MBALI LENDEIKI
KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Ketua BPD dan Anggota
Mbali Lendeiki
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MBALI LENDEIKI
KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Pj. Desa Mbali Lendeiki
dan Perangkat desa
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MBALI LENDEIKI
KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Ketua RW 02
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MBALI LENDEIKI
KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Kepala Dusun Lendeiki
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MBALI LENDEIKI
KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Kepala Dusun Daramakei
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MBALI LENDEIKI
KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Kepala Dusun Rae Hiu
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MBALI LENDEIKI
KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Bpk Yander Lilo
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MBALI LENDEIKI
KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Bpk Aleksander Lodoh
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MBALI LENDEIKI
KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Ibrahim Aplugi
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MBALI LENDEIKI
KECAMATAN NDAO NUSE

No : 02/PPKD.ML/X/2020
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Yth, Yarid Bunga
di-
Tempat

Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Mbali Lendeiki, maka kami
mengundang Bapak/ibu/Sdr/i untuk mengikuti rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 08.00 wita ( jam 08 pagi)
Tempat : Kantor Desa Mbali Lendeiki
Demikian undangan ini kami buat, dan atas kerja sama yang baik, kami haturkan limpah
terima kasih

Lendeiki, 28 Oktober 2020

Ketua Panitia

Frans Bela
 PANITIA PEMILIHAN DESA
Format Pemeriksaan Berkas ( checklist) CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
DESA MBALI LENDEIKI TAHUN 2020
Nama Calon :
Tanggal Pendaftaran :
BERKAS KELENGKAPAN
JUMLAH
NO JENIS BERKAS ADA TIDAK LENGKAP TIDAK KET
(RANGKAP)
ADA LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Surat bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
Yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai 6000
2 Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan Kepala Negara Kesatuan Republik Indonesia
serta Pemerintah yang diketahui oleh Kepala Desa diatas kertas bermaterai 6000
3 Foto copy ijasah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
4 Foto copy akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
5 Foto copy Kartu Tanda Penduduk/surat keterangan pengganti Kartu Tanda Penduduk
ELektronik dan Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
6 Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa dan tidak akan mengundurkan
diri dalam proses pilkades apabila telah ditetapkan menjadi calon kepala desa yang dibuat
oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai 6000
7 Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menerangkan tidak pernah dihukum penjara
karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman hukuman paling singkat 5
 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah di pidana serta bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang-ulang
8 Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menerangkan tidak dicabut hak pilihnya
sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
9 Surat pernyataan wajib bertempat tinggal didesa setempat apabila telah ditetapkan menjadi
Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai 6000
10 Surat keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit Umum Daerah
11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
12 Surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa belum pernah sebagai Kepala Desa
selama 3 (tiga) kali masa jabatan diatas kertas bermaterai 6000
13 Surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang
14 Daftar riwayat hidup
15 Pas foto berwarna terbaru ukuran 2 cm x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
16 Pas foto terbaru ukuran pst card sebanyak 2 (dua) lembar
17 Menyerahkan dokumen asli visi dan misi bakal calon Kepala Desa secara tertulis dan
ditanda tangani oleh bakal calon

SEKSI PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

BENJAMIN GIEPENU ABRAHAM BUNGA