PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
Jl. Tangsi Nomor 6, Telp. (0256) 381109, 7530456
E-mail : puskesmas.manonjaya@gmail.com
Manonjaya Kode Pos 46197

BERITA ACARA

KEHILANGAN / KERUSAKAM BARANG (ASET)

Pada hari ini................. tgl........bulan.................tahun........... telah dalaksanakan

inventarisasi atau penelusuran barang/ Aset pada UPTD Puskesmas Manonjaya
Unit....................oleh pengurus barang dan penyimpan barang di Puskesmas Manonjaya
Unit.................... berdasarkan perintah Kepala UPTD Puskesmas Manonjaya menindak lanjuti
surat edaran dari Sekretariat Daerah Kabupaten Tasikmalaya dengan nomor surat :
030/1097/BPKPD/2019.

Adapun hasil inventarisasi atau penelusuran barang / aset pada unit .................. UPTD
Puskesmas Manonjaya bahwa barang/aset yang hilang atau rusak yang disimpan atau diberikan
pada unit........................UPTD Puskesmas Manonjaya sebagaimana daftarnya terlampir pada
berita acara ini telah hilang atau rusak. Dan selanjutnya barang/aset tersebut telah
diinventarisasi oleh pengurus barang dan penyimpan barang UPTD Puskesmas Manonjaya.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan disampaikan kepada pihak yang
berwenang sebagai bahan pemeriksaan selanjutnya.

Manonjaya, ...............20..

Mengetahui,
Pengurus Barang Unit/ Penerima Barang Kepala UPTD Puskesmas Manonjaya

( Firman Maulandani,S.KM ) (.................................) ( H. Ijang Budiana Nur, S.KM.,M.K.M)

NIP. 19820101 201001 1 030 NIP. NIP.19680921 198902 1 001
 FORM INVENTARISASI BARANG /ASET HILANG DAN RUSAK
UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
UNIT :............................

Tanggal : ........................
Identitas Barang Kondisi / status
No Nama Barang Lokasi Keterangan
( Merk, Type, warna) Hilang Rusak

Manonjaya, ...............20..

Pengurus Barang
Unit/ Penerima Barang

( Firman Maulandani,S.KM )
(.................................) NIP. 19820101 201001 1 030
NIP.