KARTU PENDAFTARAN SSCASN DIKDIN

© Badan Kepegawaian Negara 2023

INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Formasi : Calon Praja IPDN

No. Registrasi : 1971093078
No. Identitas KTP : 5204146804050001

KTP IJAZAH
Nama : NURUL FADILAH APRILIA NURUL FADILAH APRILIA

Tempat / Tanggal Lahir : Sumbawa / 28-04-2005 SUMBAWA / 28-04-2005

Jenis Kelamin : Wanita

Sekolah Asal : MAN 1 SUMBAWA

Kualifikasi Pendidikan : MADRASAH ALIYAH

No. Ijazah / Tahun : - / 2023
Jurusan : D-IV PEMERINTAHAN [ NUSA TENGGARA BARAT ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 15-04-2023 / 13:51:12

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Dokumen lain yang berhubungan dengan domisili minimal 1 (satu) tahun di Kabupaten/Kota pada Provinsi tempat mendaftar
[ ]
1 secara sah terhitung pada tanggal awal pendaftaran, yaitu:
Surat Pindah (bagi yang pindah tempat tinggal) serta dokumen lain yang berhubungan dengan domisili, dikecualikan bagi
orang tua (Bapak/Ibu Kandung) peserta yang lahir di tempat pendaftaran dibuktikan dengan akta kelahiran orang tua
dan/atau surat penempatan pindah tugas orang tua dari instansi masing-masing. Apabila terbukti melakukan
duplikasi/pemalsuan/rekayasa keterangan akan ditindak sesuai dengan hukum yang berlaku (diunggah dalam file pdf ukuran
100-2.000kb)
Ijazah asli atau fotokopi legalisir (diunggah halaman belakang yang berisi nilai ujian dengan file pdf ukuran 100-700kb);
[ ]
2
Ijazah asli atau fotokopi legalisir (diunggah halaman depan file pdf dengan ukuran 100-1000kb)
[ ]
3 atau
Surat Keterangan Kelas XII SMA/MA yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah atau pejabat yang berwenang dan
dicap/distempel basah, bagi siswa SMA/MA lulusan Tahun 2023 untuk dokumen awal persyaratan pendaftaran (diunggah
dalam file pdf dengan ukuran 100-1.000kb)
Kartu Keluarga peserta yang sah secara ketentuan (berdomisili minimal 1 (satu) tahun di Kabupaten/Kota pada Provinsi
[ ]
4 tempat mendaftar secara sah terhitung pada tanggal awal pendaftaran), diunggah dalam file pdf dengan ukuran 100-750kb

KTP-el peserta asli dan bukan fotokopi (berdomisili minimal 1 tahun di Kabupaten/Kota pada Provinsi tempat mendaftar),
[ ]
5 diunggah halaman yang berisi data kependudukan dengan file jpg ukuran 100-500kb
Pakta Integritas Tahun 2023 yang ditulis tangan dengan menggunakan huruf kapital dan ditandatangani di atas meterai
[ ]
6 Rp10.000,00 oleh peserta serta mengetahui orang tua atau wali (apabila kedua orang tua meninggal), dengan format yang
dapat diunduh pada laman https://spcp.ipdn.ac.id, selanjutnya diunggah dalam file pdf dengan ukuran 100-1.000kb

Pasfoto berwarna dengan wajah keliatan jelas (karena akan digunakan dalam verifikasi peserta pada sistem CAT BKN)
[ ]
7 dengan menghadap ke depan dan tidak memakai kacamata, serta mengenakan kemeja lengan
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Formasi : Calon Praja IPDN

No. Registrasi : 1971093078
No. Identitas KTP : 5204146804050001

KTP IJAZAH
Nama : NURUL FADILAH APRILIA NURUL FADILAH APRILIA

Tempat / Tanggal Lahir : Sumbawa / 28-04-2005 SUMBAWA / 28-04-2005

Jenis Kelamin : Wanita

Sekolah Asal : MAN 1 SUMBAWA

Kualifikasi Pendidikan : MADRASAH ALIYAH

No. Ijazah / Tahun : - / 2023
Jurusan : D-IV PEMERINTAHAN [ NUSA TENGGARA BARAT ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 15-04-2023 / 13:51:12

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

panjang berwarna putih polos dengan latar belakang merah (diunggah dalam file jpg ukuran 100-500kb)

Surat Keterangan Orang Asli Papua (OAP) Tahun 2023 khusus bagi peserta OAP ditandatangani oleh Ketua atau Anggota
[ ]
8 Majelis Rakyat Papua berdasarkan keanggotaan yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan diketahui oleh Kepala Distrik pada Kabupaten/Kota pendaftaran, yang dibuktikan dengan cap/stempel basah,
dengan format yang dapat diunduh pada laman https://spcp.ipdn.ac.id (diunggah dalam file pdf dengan ukuran 100-750kb)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Nomor Registrasi 1971093078

Nama NURUL FADILAH APRILIA
Jurusan D-IV PEMERINTAHAN [ NUSA TENGGARA BARAT ]