JALUR MASUK Seleksi Prestasi Akademik Nasional (SPAN)

NO. PENDAFTARAN 50458526

PANITIA PELAKSANA SELEKSI PENERIMAAN CALON MAHASISWA BARU
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Telepon (0291) 438818,432677 Faksimile (0291) 438818, 441613,
Jalan Conge Ngembalrejo Kotak Pos 51 Kudus 59322,
Email : rektorat@iainkudus.ac.id
Website : www.iainkudus.ac.id

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHOIRUL IBAD

Tempat/Tgl. Lahir : Kab. Kudus, 08 Februari 2005
No. Pendaftaran : 50458526
Fakultas / Prodi : Syariah/Hukum Keluarga Islam (Ahwal Syakhshiyyah)
Jenjang Pendidikan : S1 / REGULER
Nama Orang Tua/Wali : Haryoko / Umi Salamah / Haryoko
Alamat : Dimoro RT/RW : 11/04, Lau, Kec. Dawe, Kab. Kudus
No. HP : 085866694035

Setelah dinyatakan diterima sebagai mahasiswa IAIN Kudus sejak Tahun Akademik 2023/2024 dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab menyatakan sebagai berikut :

1. Bersedia mematuhi segala norma, etika, serta tata krama, peraturan dan ketentuan yang berlaku di IAIN
Kudus;
2. Bersedia mengetahui, memahami dan mentaati ketentuan-ketentuan tentang Peraturan Akademik &
Kehidupan Kemahasiswaan;
3. Senantiasa berupaya dengan kesungguhan hati memajukan dan menjaga nama baik almamater;
4. Apabila saya tidak mentaati pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui/menyetujui Kudus, 10 April 2023

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa Baru
-------------
| Meterai |
| 10000 |
| |
-------------
HARYOKO KHOIRUL IBAD