Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. 1. Nama Lengkap dan alias : MUJIYANTO alias MUJI
2. Bin : TJASMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3376020803650003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 8 Maret 1965
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wirausaha
8. Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan RT 004/008 Kelurahan
Panggung Kecamatan Tegal Timur Kota Tegal
B. 1. Nama Lengkap dan alias : NUR ANI SETYANINGSIH Alias Ani
2. Binti : POERWANTORO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3376024109740001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 1 September 1974
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
8. Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan RT 004/008 Kelurahan
Panggung Kecamatan Tegal Timur Kota Tegal

adalah ayah dan ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias : MILDHANI FIKRI NUGROHO, A.Md.S.I
Alias MILDHAN
2. Bin : MUJIYANTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3376020112980002
4. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 1 Desember 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
8. Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan RT 004/008 Kelurahan
Panggung Kecamatan Tegal Timur Kota Tegal

Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : AULIA MIFTAH FARHANI, A.Md.S.I Alias AULIA
2. Bin/binti : MUSTOHIR, S.E
3. Nomor Induk Kependudukan : 3314106505980002
4. Tempat dan tanggal lahir : Sragen, 25 Mei 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
8. Alamat : Sumengko RT 003 RW 012 Kelurahan Sragen Tengah
Kecamatan Sragen Kabupaten Sragen 57211
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
…......................., ......................... 20….

Ayah Ibu

................................................ ................................................
 Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. 1. Nama Lengkap dan alias : NAMA AYAH CALON PENGANTIN
2. Bin : ………………………………………………………...
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………...
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………...
6. Agama : ………………………………………………………...
7. Pekerjaan : ………………………………………………………...
8. Alamat : ………………………………………………………...
B. 1. Nama Lengkap dan alias : NAMA IBU CALON PENGANTIN
2. Binti : ………………………………………………………...
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………...
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………...
6. Agama : ………………………………………………………...
7. Pekerjaan : ………………………………………………………...
8. Alamat : ………………………………………………………...

adalah ayah dan ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias : DATA CALON PENGANTIN SESUAI KTP
2. Bin/binti : ………………………………………………………...
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………...
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………...
6. Agama : ………………………………………………………...
7. Pekerjaan : ………………………………………………………...
8. Alamat : ………………………………………………………...
Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : DATA CALON SUAMI/ISTRI PENGANTIN SESUAI KTP
2. Bin/binti : ………………………………………………………...
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………...
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………...
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………...
6. Agama : ………………………………………………………...
7. Pekerjaan : ………………………………………………………...
8. Alamat : ………………………………………………………...

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
…......................., ......................... 20….

Ayah Ibu

................................................ ................................................