KLINIK PRATAMA MAYADITA MEDIKA FARMA

Jl. Padjajaran II Km3 Kp. Gunungguruh RT 04 / RW 02

Desa Cibentang Kec. Gunungguruh Sukabumi Kode Pos : 43156
Mobile / WA : +6281 1161 5038e-Mail : klinik.mayadita@gmail.com

SURAT PESANAN OBAT

No.0005/SP-MYDT/VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nujaimah Rahmawati Sholeh, S.Farm.,Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 503.15/7825/SIPA-DPMPTSP/2020

Mengajukan pesanan obat kepada :

Nama Industri Farmasi : PT. Antarmitra Sembada AMS

Alamat : Jl. Raya Laladon no.18 Laladon, Kec. Ciomas, Kab. Bogor, Jawa Barat 16610
Telp : (0251) 8632129

No Nama Obat Bentuk & Satuan Jumlah Keterangan

Sediaan
1 Prostam Tablet Box 15 Lima Belas

Untuk keperluan klinik

Nama : Klinik Pratama Mayadita Medika Farma
Alamat : Jl. Padjajaran II Km 3 Kp. Gunungguruh RT04 / RW 02 Desa Cibentang Kec. Gunungguruh
Sukabumi Kode Pos : 43156
SIK : 503.15/491/SARKES/KLINIK/DPMPTSP/2021

Sukabumi, 10 Agustus 2023

Nujaimah Rahmawati Sholeh, S.Farm.,Apt.

SIPA : 503.15/7825/SIPA-DPMPTSP/2020