KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MINAHASA SELATAN Jalan Perhubungan Nomor 1 s.d 3 Kapitu Telepor/Faksimile (0430) 23036123022 95354 6 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA ‘Amurang Bi Nomor :8-PONGkk.23.10.05/41,04/12/2022 ‘Amurang, 26 Desember 2022 ‘Hal : Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Lampiran : (stu) Berkas Kepada Yth, Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Utara Cq. Kepala Bidang Penyelenggara Haji dan Umrah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Utara Manado Assalamu’alaikum. Wr. Wb Berdasarkan permohonan dari keluarga calon jamaah haji yang telah wafat atas nama SAKDIA GOBEL dengan nomor porsi 2100011779 maka dengan ini kami merekomendasikan : Nama Yanti Panji Jenis Kelamin Perempuan Tempat/Tanggal Lahir _ : Matani, 04-03-1975, Pekerjaan ASN Alamat Desa Matani Satu Kec. Tumpaan Keterangan ‘Anak dari Almarhumah Sakdia Gobel Untuk menerima pelimpahan nomor porsi yang dimaksud dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun berikutnya. Demikian surat rekomendasi pelimpahan nomor porsi ini kami buat atas perkenaannya disampaikan terima kasih,Kepada Yth Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Minahasa Selatan Di- Tempat Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatu Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama + Yanti Panji Jenis Kelamin :Perempuan ‘Tempat/Tanggal Lahir : Matani, 04-03-1975 Pekerjean ASN Alamat #Desa Matani Satu Kec. Tumpaan Kab. Minghasa Selatan keterangan Anak dari Almarhumah Sakdia Gobel ‘mengelukan permohonan pelimpahan nomor pors! dari jamaah : Nama :Sakdla Gobel Nomor Porsi :210001179 Keterangan : Meninggal Demikian surat permohonan pelimpahan nomor porsi ini saya buat atas erkenannya disempaikan terima kasih, ‘Amurang, 16 Desember 2022 Yanti Panj PemohonSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH WAFAT. ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama 2 Yanti Panjt Jenis Kelamin :Perempuan ‘Tempat/Tanggal Lahir : Matani, 04-03-1975 Pekerjaan ASN Alamat esa Matani Satu Kec. Tumpaan Kab. Minsel Keterangan ‘Anak dari Almarhumah Sakdia Gobel Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsijamaah haji regular yang wafat atas nama SAKDIA GOBEL sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh pemberi kuasa. Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan ates kuasa penerima pelimpahan mnomor porsijamaah haji wafat, Maka siap bertanggung jawab secara administrasi dan/atau pidana, Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, ‘Amurang, 16 Desember 2022 buat pernyataan, Yanti PanjiBANK BRI ‘Melayani Dengan Setulus Hati , SETORAN BPIH “ NOMOR PORSI : 2100011779 NOMOR SPPH :210500570 BANK : BRI NOMOR REG. +: 00018 KANTOR CABANG : KCP AMURANG (TONDANO) m ALAMAT : PUSAT PERTOKOAN, KEC AMURANG TANDA BUKTI SETORAN AWAL BPIH REK. 105401000066513 \LON HAST SAKDIA GOBEL oO BINTI KUKA GOBEL IELAMIN 2 WANITA PERKAWINAN : SUDAH mm oN DARAH A LAHIR : MATANT . LAHIR 2 4/05/1954 an : JAGA 1 's 95354 (if) RON 0 - 0 KELURAHAN : MATANI SATU KEC TUMPAAN "AN TOMBASIAN ‘EN / KODYA : KAB. MINAHASA Ir SULAWESI UTARA KAN sD \AN IBU RUMAH TANGGA vs AST : BELUM INERBANGAN : 5 @® PEMBAYARAN : Rp. 25,000, 000.00 ANG ( DUA PULUH LIMA JUTA RUPIAH ) 7 TONDANO, 09 DESEMBER 2013 DISETOR OLEH, Photo DITERIMA OLEH, p Ike SS) SAKDIA GOB BRI DPG1029P/DEPARTEMEN AGAMA/ Perea) roburoon ap BRI Wen ania Mo ath c —KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MINAHASA SELATAN Nomor SPPH_ 2[iTo[s[olols[el2 SURAT PENDAFTARAN PERG! HAJI (SPPH) 1. Nomor KTP. TL 1OTs1 11214141 olsTsl4lolololi 1 2 Nama Lengkap STATKTOL TAT [Gloster I 3. Nama Ayah Kandung KTUKTAL [GTOTeTeTe 4. Tempat dan Tanggal Lahir MTALTIAINET O14) (ols) Geter 5 Umur 319 6 Jenis Kelamin 2] 1.Pria 2. Wanita 7 ‘Kewarganegaraan 7] 1.Indonesia 2. Asing 8 Alamat TTaATeTAT Ti I I No. RT. RW. 9 DesaiKelurahan MIALTIAINIL_ISTAITIw. I st 10 Kecamatan TUM PTATAIN Jeiel= ital 11 KabupateniKota MUTINTATHIATSIAT [STETLIATTIAIN 42. Propinsi STUILIAIWIETSIV TULTIAIRIA il 13 Kode Pos 915131514] No.Telepon HP [Ol 81113] [2]4]2]elilo]2To 44 Pendidikan 7] 18D 2SLTP 3SLTA 4 SMDIDID3 5.81 6S2 7.83 418 Pekeyjaan G] 1. Pegawai Negeri Sipii_ 2 TNUPOLRI 3. Dagang 4. TaniNelayan 5. Swasta 6 Ibu 8. BUMIVBUMD 9. Pensiunan 16 Pergi Hai 2] 1.Pemah 2. Belum 17 Nama Mahram/Pendamping 18 Hubungan MahrarvPendamping 1. Orang Tua 2.Anak 3. Suamiisti_ 4, Mertua 5, Saudara Kandung 19 Nomor Pendaftaran Mahrar Pendamping 20 Golongan Darah 7} 1A 2B 3AB 40 21 Status Jamai 7] _1.JemaahBiasa 2. Jemaah Khusus 3, Petugas 22 Tahun Keberangkatan 210210 23 Kode Diagnosis (Lembar Hijau Puskesmas) 24 cin cia 4. Rambut _LURUS 2.Ais TE BAL 3.Hidung _MANCUNG 4.Muka BU LAT 5.Tinggi_1.5 3 cm 6.Berat_6 7 Kg ‘Amurang Barat, 04 Desember 2013 Ae SAKDIA GOBEL 4. Lembar pertama (pul) untuk BPS BPIH 2. Lembar kedua (merah muda) untuk Kantor Kemenag. Kab/Kota 3. Lembar 3 (hijau muda) untuk caion Jamaah Haji ‘4. SPPH bukan jaminan memperoleh porsi 6. BPS BPIH harus harus menggunakan SPPH yang sah dan ditanda tangani olehSingle Identity Number REPUBLIK INDONESIA REGISTRY OFFICE INDONESIA NATIONALITY INDONESIA KUTIPAN AKTA KEMATIAN EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE ‘Berdasarkan Akta Kematian Nomor By virtue of Death Certiicate Number menurut stbid bahwa di MATANI SATU in accordance with state gaezette that in pada tanggal SEMBILAN on dete THE NINTH OF tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA year TWO THOUSAND TWENTY-TWO ‘telah meninggal dunia seorang bemama Tn/Ny/Nn a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss lahir i MATANI born in pada tanggal EMPAT on date ‘THE FOURTH OF ‘7105-KM-21102022-0015 ‘SAKDIA GOBEL MEI MAY Jahun _SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH EMPAT year NINETEEN FIFTY-FOUR ji KABUPATEN MINAHASA SELATAN The excerpt is issued ada lanagal DUA PULUH SATU OKTOBER fon date THE TWENTY-FIRST OF OCTOBER DEKKY.J. TUWO. 8.808 NIP. 19651206 1986021005 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifkat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi ektronik (BSrE), BSSNSURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORS! ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: 4, Nama + Sulfa Panj Tempatitgl. Lahir + Matani, 19 Mei 1977. Status Keluarga Anak Alamat + Matani Satu 2. Nama : Wahytl Panji Tempatfgl.Lahir Matai, 08 Maret 1982 Status Keluarga = Anak Alamat : Matani Satu 3. Nama :llham Panji ‘Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa Untuk menerima pelimpahan nomor porsi Jemaah haji regular watat atas nama Sa'dia Gobel Nomor Porsi 2100011779 dan menggantkan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun yang telah di fentukan Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan Kelengkapan lain yang di pertukan sesuai dengan peraturan yang berfaku dan melakukan hal-hel yang selayaknya dlakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai peraturan perundang-undangan. Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Matani Satu , 21 Desember 2022 prrseteate Pemberi kuasa’ 2. Sulfa Panis.ea 2. Wahyutl Panji .Pd a > manny SashPEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN KECAMATAN TUMPAAN DESA MATANI SATU J. Trans Sulawesi JG.1V Matani Satu Kee. Tumpaan Kab. Minahasa Selatan 95352 Nomor : .2017 /542/S.Ket-AW /XII-2022 40/71.05. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : IWAN RONDONUWU, ST Jabatan : Pejabat Hukum Tua Matani Satu Dengan ini memberikan keterangan bahwa : = Almarhumah SA'DIA GOBEL benar telah meninggal Dunia pada Hari Minggu Tanggal 09 Oktober Tahun 2022 dan Telah dimakamkan/dikebumikan di Pemakaman Islam di Desa Matani Satu Kecamatan Tumpaan. = Dari Perkawinan dari Almarhum SAMSUDIN PANJI dan Almarhumah SA’DIA GOBEL memiliki 4 (empat) orang anak kandung, Yakni : ‘No Nama Umur Pekerjaan ‘Alamat 1._| YANTIPANJI 47 Tahun’ Guru ‘Matani Satu Jaga Id 2._| SULFA PANJI 45 Tahun Karyawan Honorer | Matani Satu Jaga IT 3.__| WAHYUTI PANJI 40 Tahun Guru Matani Satu Jaga IT 4,_ [ILHAM PAN] 38 Tahun Wiraswasta Matani Satu Jaga II = Dari ke empat anak sepakat/setuju untuk ahli waris menggantikan calon Jamaah Haji (Kouta Haji) dari Almarhumah SA’DIA GOBEL diberikan kepada YANTI PANJIj (Anak Tertua).. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk digunakan sebagaimana mestinya. Ahli Waris : 1. YANTIPANJI 2. SULFA PAN]! a 3. WAHYUTIPANL “47, 4, ILHAM PANJI ‘Saksi-saksi : 1. HADI DURAND 2, RUSLAN DURANDKARTU KELUARGA No- 71051204609083805, Nama Kepate Keluarga:: AHMAD WUROW DosalKelurahan : MATANI SATU ‘Alamat : MATANI SATU - JAGA | DUSUN. Matani Satu Kecammatan RTRW ie Kabupatenikota Kode Poe E roving Tanga! | Agama |! [ecionger] rio} Nama Lengkep Nik Aoama |! tong TE et ea fe Ts) [AHMAD WUROW Tr5rDis0te20007 fae Frsrsoseneer rover ZifSAKOU GOREL 7105124208640001 iso Frunrsosenenar frou ef 5 E E a E 7 E a E PT) renee ptm ‘Danke ferment ares | KEPALA KELUARGA™ KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN i PENCATATAN SIPIL DAERAH KAB, MINAHASA Seaton ‘AuMaD wuRoW DEKKY J. TUWO, $808 Tanda TafiganiCap Jempot NIP, 196512061986021005 Dokumen ini telah ditandatangant secafa elektronkk mengguriakan seitfkat elekironkk yang clterbiikan oleh Balai Sertinkast Elektronik (BSrE), BSSNTabungan apd BRI 1054-01-000066-51-3 CIF : SKMF309 gerr2r2013 Tanggal ? SAKDIA GOBEL ‘Tahun Keberangkatan : MigTAN SATU KEC TUMPAAN MINAHASA SELAT ‘Alamat 710812440854000 1 ‘Tanda Pengenal: KTP /sim: 7°" Tanggal Sandi Debet Kredit Saldo Pengesahan_ co zes00800 | —Teseamoaao | —esooonTes a gpecap 4 25,000,000 300.0000 | Gvea0otasebecha danchdic i RG EEE, Soe Samanta Pond |‘ANTI PANE on oy 68 7 105124403750001 MATAN! SATU eer ee fPEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN p DINAS KESEHATAN Ls) UPTD PUSKESMAS TUMPAAN It Trans Sulawesi, Kee. Tumpaan, Kab. Minahasa Selatan, SURAT KETERANGAN SEHAT NO : 34% 7PKM-TPN/TU-4/ X1/2022 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter / Kepala Puskesmas Tumpaan. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Yank Pay Umur : GFTahun Jenis Kelamin: Pereny puan Pekerjaan Alamat : Matant T Keterangan 1B : 1B cm BB : 4 ke 1™ (2 fg)maiG CATATAN — : TANPA PEMERIKSAAN RONTGEN =SEHAT= Setelah melalui pemeriksaan medis dinyatakan = Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya, Tumpaan, Oktober 2022TSA PAOD... Gy Ta pena bat SA