Catatan, Lengkapi:

1 Self assessment Klinik Sesuai dengan PMK No 14 Tahun 2021 (Lampiran 2 Standar Usaha Klinik Poin A
sd M), diketik, pakai Kop Klinik dan ditandatangani oleh dokter penanggung jawab

2 Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan

pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru)  Bila merupakan Klinik Perpanjangan/
Perubahan, Buat Surat Keterangan yang menyatakan hal tersebut

3 Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau
alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan)
 Buat Surat pernyataan ada/ tidak ada penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal,
jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik

4 Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian
badan hukum)  Buat Surat Keterangan ada/ tidak ada Perubahan NIB

5 Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-
WNA)  Buat Surat Keterangan ada/ tidak ada Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA)

6. Hasil binwasdal apakah sudah terpenuhi?

Dahlia20