Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. SYAMSURI No. 3 Sumberwaru Telp.(0338) 454769
E-mail :uptdpuskesmasbanyuputih@yahoo.co.id
BANYUPUTIH-SITUBONDO 68374
========================================================
UMPAN BALIK ANDA ADALAH UPAYA KAMI UNTUK
MEMPERBAIKI PELAYANAN

1. APAKAH ANDA PUAS DENGAN PELAYANAN KAMI

NO INDIKATOR SANGAT KECEWA SANGAT PUAS


KECEWA PUAS
1 PELAYANAN / SIKAP
PETUGAS
2 WAKTU KEGIATAN
3 PELAYANAN / ALUR
KEGIATAN
4 TEMPAT
PELAKSANAAN
KEGIATAN

2. BILA ADA KELUHAN , SAMPAIKAN DI BAWAH INI

3. BILA ANDA INGIN MENDAPATKAN RESPON MASUKAN DARI KELUHAN ANDA, SILAHKAN TULIS
NAMA :
NO TELP :

Anda mungkin juga menyukai