FORMULIR PEMANTAUAN

Hasil Pemeriksaan
Jenis Penunjang (Jika
Tanggal dan Hasil Pemantauan ( TGL/BL/TH) Spesimen &Tgl berubah status)
KABUPATEN/ NAMA /No Tgl Kontak Datang dari
NO KOTA TLP/HP
ALAMAT Umur JK Pekerjaan Gejala
Terakhir (Negara /kota)
Transit Pengambilan
(Jika berubah Lab (Darah
status) sputum)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

12/3/2020
13/3/2020
14/3/2020
15/3/2020
16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
HV Worang, No.
ST.Nursamsi /
1 Jeneponto
081355448582
148 Kel.Biringkassi, 39 P ASN Demam, Flu, Batuk 12/3/2020 BOGOR - -
Kec.Binamu
f,b, f,b, f,b, f,b, f,b,
x x x x x d d d d d f,b

13/3/2020
14/3/2020
15/3/2020
16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Nyeri Lambung , Gagal
HV Worang Ginjal (diagnosa dok d
Sukmawati / Tamarunang RS.Bantaeng) KOREA
2 081355887303 Kel.Pabiringa,
45 P ASN 12/3/2020
SELATAN
Bali - -
Kec.Binamu
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

12/3/2020
13/3/2020
14/3/2020
15/3/2020
16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Rusun Belakang
Maya Ulfayani /
3 085299784473
Dinkes Jl.Karya 28 P ASN Sehat 12/3/2020 BOGOR - -
kec.Binamu
x x x x x x x x x x x

12/3/2020
13/3/2020
14/3/2020
15/3/2020
16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Jl.Lingkar BTN
Arya Gunadi /
4 085242095768
Sanur 2 4/8, 36 L ASN Sehat 12/3/2020 BOGOR - -
Kec.Binamu
x x x x x x x x x x x

17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Nur Muslihah /
5 Bungeng, Desa Bungeng, Kec. Batang
085318607114
21 P Mahasiswi Demam, Batuk, Pilek 17/3/2020 KEDIRI SURABAYA - -

d,b, d,b, d,b, d,b, d,b,

p p p p p b,p

17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Tamanroya , Desa Buruh
6 Ati Arungkeke, Kec. 50 P Kelapa Sehat 17/3/2020 Malaysia - -
Arungkeke Sawit
 Tamanroya , Desa Buruh
6 Ati Arungkeke, Kec. 50 P Kelapa Sehat 17/3/2020 Malaysia - -
Arungkeke Sawit
x x x x x b

15/3/2020
16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Parang-parang
Desa Allu Pontianak
Fikran 3 L - Demam, Batuk, Pilek 15/3/2020 Malaysia - -
Tarowang, Kec. (Kalbar)
Tarowang
d,b, d,b, d,b, d,b,
x x x x p p p p

15/3/2020
16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Parang-parang
Buruh
Desa Allu Pontianak
Norma 39 P Kelapa Sehat 15/3/2020 Malaysia - -
Tarowang, Kec. (Kalbar)
Sawit
Tarowang
x x x x x x x x

15/3/2020
16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Parang-parang
Buruh
Desa Allu Pontianak
Dandi 19 L Kelapa Sehat 15/3/2020 Malaysia - -
Tarowang, Kec. (Kalbar)
Sawit
Tarowang
x x x x x x x x

15/3/2020
16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Goyang Desa Allu Buruh 15/3/2020
Lina Haruna / Pontianak
Tarowang, Kec. 31 P Kelapa Malaysia - -
085289407899 (Kalbar)
Tarowang Sawit
x x x x x x x x

15/3/2020
16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Goyang Desa Allu
Pontianak
Miftahul Khotib Tarowang, Kec. 12 L - Sehat 15/3/2020 Malaysia - -
(Kalbar)
Tarowang
x x x x x x x x

12/3/2020
13/3/2020
14/3/2020
15/3/2020
16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Baraya, Desa
Dema, Flu, Nyeri
Suardi Baraya, Kec. 46 L Wiraswasta 12/3/2020 Jakarta - -
tenggorokan, Sesak
Bt.Ramba
 Baraya, Desa
Dema, Flu, Nyeri
Suardi Baraya, Kec. 46 L Wiraswasta 12/3/2020 Jakarta - -
tenggorokan, Sesak
Bt.Ramba
d,f,t d,f,t d,f,t
x x x x x x x ,s ,s ,s t,s

19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Pattiro, Desa Thailand tgl
Demam, susah makan, sakit
Fitriani Bt.Manai 20 P Mahasiswi 13 Februari CINA 14 Feb
kepala, mual, muntah d,s d,s d,s d,s
Kec.Rumbia Jeneponto
m,s m,s m,s m,s
k,m k,m k,m k,m
,m ,m ,m ,m

17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Ujung Barat, Desa
Ken Alarik Bt.Ujung, 6 bln L - Demam, Flu, Batuk 17 Maret BOGOR Jakarta
Kec.Tarowang
d,f, d,f, d,f, d,f,
x x b b b b

17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Ujung Barat, Desa
Sri Hastuti ( Ibu Ken) Bt.Ujung, 32 P Perawat Sehat 17 Maret BOGOR Jakarta
Kec.Tarowang

x x x x x x

17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Ujung Barat, Desa
Irfan ( bpk Ken) Bt.Ujung, 35 L - Sehat 17 Maret BOGOR Jakarta
Kec.Tarowang
x x x x x x

17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Borongloe, Kel.
Sri Wahyuni Kasir Alfa Demam, flu, Batuk, sesak,
Togo-togo, 19 P 14 Maret Makassar
( 085715440515 ) Midi Mks Sakit Tenggorokan
Kec.Batang
d,f, d,f, d,f, d,f,
b,s, b,s, b,s, b,s, b b
t t t t

17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Bungung Barana
Nurhayati Desa Bt.Mate'ne 41 P IRT Demam, Batuk, Sesak, Lemas 16 Maret Makassar
Kec.Turatea
 Bungung Barana
Nurhayati Desa Bt.Mate'ne 41 P IRT Demam, Batuk, Sesak, Lemas 16 Maret Makassar
Kec.Turatea

d,b, d,b, d,b, d,b, d,b,

L
s,L s,L s,L s,L s,L

14/3/2020
15/3/2020
16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Butta Passereang
Pontianak
Wandi (081228683034) Desa Bulujaya, 35 L Sehat 14 Maret Malaysia
(Kalbar)
Kec.Bangkala Barat
x x x x x x x x x

14/3/2020
15/3/2020
16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Butta Passereang
Pontianak
Baya Desa Bulujaya, 34 P Demam, Batuk, Influenza 14 Maret Malaysia
(Kalbar)
Kec.Bangkala Barat

d,b, d,b, d,b, d,b, d,b, d,b, d,b,

x b,p
I I I I I I I

17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Butta Passereang
Aldi ( 085346938872) Desa Bulujaya, 26 L Sehat 17 Maret Malaysia
Kec.Bangkala Barat

x x x x x x

17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Butta Passereang
Murni Desa Bulujaya, 23 P Sehat 17 Maret Malaysia
Kec.Bangkala Barat

x x x x x x

17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Butta Passereang
Mawar Desa Bulujaya, 6 P Sehat 17 Maret Malaysia
Kec.Bangkala Barat
 Butta Passereang
Mawar Desa Bulujaya, 6 P Sehat 17 Maret Malaysia
Kec.Bangkala Barat

x x x x x x

19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Tamasongo, Desa
Demam, Batuk, Nyeri
Bahri ( 082128842088) Datara, 27 L 19 Maret Maluku
tenggorokan, mual, muntah
Kec.Bt.Ramba
d,b, d,b, d,b,
t,m t,m t,m b,t
m m m

18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Batule'leng Desa
Samba Datara, 47 L Sehat 18 Maret Malaysia
Kec.Bt.Ramba

x x x x x

16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Bungung Ba'do,
Siara Dg.Jai Kel.Panaikang, 45 P Sehat 16 Maret Malaysia
Kec.Binamu
x x x x x x x

16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Ujung Timur, Desa
Intan BT.Ujung, 25 P Sehat 16 Maret Malaysia
Kec.Tarowang

x x x x x x x

16/3/2020
17/3/2020
18/3/2020
19/3/2020
20/3/2020
21/3/2020
22/3/2020
Ujung Timur, Desa
Nurul Azizah BT.Ujung, 6 P Sehat 16 Maret Malaysia
Kec.Tarowang
 Ujung Timur, Desa
Nurul Azizah BT.Ujung, 6 P Sehat 16 Maret Malaysia
Kec.Tarowang

x x x x x x x

X=Sehat ; D=Demam ; B=Batuk ; S=Sesak Nafas ; L=Gejala Lain, Sebutkan

asil Pemeriksaan
Penunjang (Jika
berubah status) KET (disi upaya
yang dilakukan,
dll)
Ro'

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
-
oleh dokter,
Pemantauan
selama 14 hari.
(ODP)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemantauan
selama 14 hari,
-
dirawat di RS
Bantaeng lanjut
RS.
Bayangkara(ODP)
Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pengamatan
- selama 14 hari
( PENGAMATAN)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pengamatan
- selama 14 hari
( PENGAMATAN)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
-
oleh dokter,
Pemantauan
selama 14 hari.
(ODP)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pengamatan
selama 14 hari
- ( PENGAMATAN)
 Pengamatan
selama 14 hari
- ( PENGAMATAN)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
-
oleh dokter,
Pemantauan
selama 14 hari.
(ODP)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pengamatan
selama 14 hari
- ( PENGAMATAN)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pengamatan
selama 14 hari
- ( PENGAMATAN)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pengamatan
- selama 14 hari
( PENGAMATAN)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pengamatan
selama 14 hari
- ( PENGAMATAN)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
-
Pegawasan
selama 14 hari.
(PDP) Di Isolasi d
RSUD Lanto
Dg.Pasewang
 terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
-
Pegawasan
selama 14 hari.
(PDP) Di Isolasi d
RSUD Lanto
Dg.Pasewang

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
Pegawasan
selama 14 hari.
(PDP) Di Isolasi d
RSUD Lanto
Dg.Pasewang

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
Pemantauan
selama 14 hari.
(ODP)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
Pengamatan
selama 14 hari.
(Pengamatan)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
Pengamatan
selama 14 hari.
(Pengamatan)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
Pengamatan
selama 14 hari.
(Pengamatan)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
Pegawasan
selama 14 hari.
(PDP) Di Isolasi d
kondisi pasien
oleh dokter,
Pegawasan
selama 14 hari.
(PDP) Di Isolasi d
RSUD Lanto
Dg.Pasewang

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
PegAamatan
selama 14 Hari
( Pengamatan)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
PegAamatan
selama 14 Hari
( Pengamatan)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
PegAamatan
selama 14 Hari
( Pengamatan)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
PegAamatan
selama 14 Hari
( Pengamatan)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
PegAamatan
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
PegAamatan
selama 14 Hari
( Pengamatan)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
Pemantauan
selama 14 hari.
(ODP)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
PegAamatan
selama 14 Hari
( Pengamatan)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
PegAamatan
selama 14 Hari
( Pengamatan)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
PegAamatan
selama 14 Hari
( Pengamatan)

Penyampaian KIE
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
PegAamatan
selama 14 Hari
( Pengamatan)
terkait CoV,
Pemeriksaan
kondisi pasien
oleh dokter,
PegAamatan
selama 14 Hari
( Pengamatan)