BENGKALIS , 10 JANUARI 2023

KEPADA YTH.
LAMPIRAN : 1 ( SATU ) BERKAS KEPALA DINAS KESEHATAN
PERIHAL : PERMOHONAN IZIN BELAJAR KABUPATEN BENGKALIS
DI -
BENGKALIS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ROZI IRAWAN, AMK

TEMPAT/ TGL LAHIR : SENGGORO / 05 JANUARI 1992

JABATAN : PERAWAT

PENDIDIKAN : D.III KEPERAWATAN

UNIT ORGANISASI : UPT PUSKESMAS MESKOM KEC.BENGKALIS

ALAMAT : JL. PANGLIMA MINAL RT/RW 001/001 DESA SENGGORO

KEC.BENGKALIS KAB.BENGKALIS

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN IZIN BELAJAR KEPADA BAPAK UNTUK

MELANJUTKAN PENDIDIKAN PADA PROGRAM S1 KEPERAWATAN DAN JENJANG NERS DI STIKES
TENGKU MAHARATU PEKANBARU.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTO COPY SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT ( SIP )

2. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT ( STR )
3. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR
4. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP )
5. ASLI SURAT AKTIF KULIAH DARI STIKES TENGKU MAHARATU PEKANBARU
6. ASLI SURAT REKOMENDASI IZIN BELAJAR DARI UPT PUSKESMAS MESKOM KEC.BENGKALIS

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN IZIN BELAJAR INI SAYA AJUKAN, ATAS PERKENAN
BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA
PEMOHON

( ROZI IRAWAN, AMK )