REKAP PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI

RAWAT INAP - PERSALINAN TINGKAT PERTAMA (RITP)

JENIS
GPA*
NOMOR KARTU TINDAKAN YANG PERSALINAN* TANGGAL TANGGAL TARIP
NO NAMA ALAMAT NO.TELP /HP DIAGNOSA (GRAVID/PARTU TAGIHAN
JKN DIBERIKAN (PENYULIT/TANPA MASUK KELUAR PAKET
S/ABORTUS)
PENYULIT)

TOTAL
Malang, ....................2023
Yang Mengajukan

Puskesmas/ Dokter/
Klinik .........................
Faskes TK I
 REKAP PENGAJUAN KLAIM KB DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN KB BESARAN BIDAN YANG

NO NAMA NOMOR KARTU JKN ALAMAT NO.TELP /HP
PELAYANAN (suntik/IUD/Implan MOP) TARIF PAKET MELAYANI

Malang, ....................2023
Yang Mengajukan

Puskesmas/ Dokter/ Klinik .........................

Faskes TK I
 REKAP PENGAJUAN KLAIM ANC-PNC DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN BIDAN YANG

NO NAMA NOMOR KARTU JKN ALAMAT NO.TELP /HP
PELAYANAN ANC* / PNC TARIF PAKET MELAYANI

Malang, ....................2023
Yang Mengajukan

Puskesmas/ Dokter/ Klinik .........................

Faskes TK I
 REKAP PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE

TENAGA
NOMOR KARTU AMBULAN/PRA DIAGNOSA TERAPI YANG ALASAN FASKES TANGGAL TANGGAL NO.Pol TARIF
NO NAMA ALAMAT /NO HP KESEHATAN JUMLAH KM DRIVER
JKN RUJUKAN PENYAKIT DILAKUKAN DIRUJUK TUJUAN MRS DIRUJUK Ambulance AMBULANCE
PERUJUK

AVICENNA Inf RL,Inj

P1-1 a0 Nifas hari RS Prima
1 RAMADHANI AZ 0002273664429 JL. TUNGGUL AMETUNG AMBULAN Oxy,Lido,Metil,am Anemia Hb:7.3 Nani Yustina 7/4/2023 7/5/2023 10 KM N 8612 DP Dedy N Rp 150,000
1 + Anemia Berat Husada
ZAHRA ox,asmef,Bc,Fe

Anemia Gravis e.c Inf,OMZ,metoklop, RS Marsudi

2 DINI ISLAMIYAH 0003279283301 Jl. SIAWALAN AMBULAN Anemia Rika Oktaviana 7/19/2023 7/20/2023 10 KM N 8612 DP Dedy N Rp 150,000
Sianosis Hepatis Antrain, Pct,NAC Waluyo

Hiperglikemia Hiperglikemi,
Inf,Diphen,Antrain, RS Prima
3 SUMARSONO 0000684366074 SUMBERAWAN AMBULAN pada DM Type 2 Susp CVA 2nd Beni Wibowo 7/21/2023 7/21/2023 10 KM N 8612 DP Dedy N Rp 150,000
Metformin,Gliben Husada
CVA 2nd attack

TOTAL Rp 450,000

Malang, 10 Juli 2023

Yang Mengajukan

Puskesmas Singosari
Faskes TK I
 REKAP PENGAJUAN KLAIM GIGI PU

NOMOR KARTU
NO NAMA ALAMAT NO.TELP /HP LOKASI GIGI
JKN
JUAN KLAIM GIGI PUSKESMAS/ DOKTER GIGI........................

BIAYA TOTAL BIAYA DIJAMIN

JUMLAH GIGI SELISIH BIAYA KETERANGAN
GIGI BPJS

Malang, ....................2023
Yang Mengajukan

Puskesmas/ Dokter/ Klinik .........................

Faskes TK I