Jln. A. Yani Haruban RT.005 RW.

002
Desa Tungkap Kec. Binuang Kab. Tapin
Kalimantan Selatan.

Telp: 0821 5444 4515 / 05173737785

E-mail: ptenergibumitapin.pjk@gmail.com

Binuang, 07 Maret 2023

No :
Hal : Surat Pernyataan Kelebihan Pembayaran
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan
PT. TAPIN COAL TERMINAL
Di –
Tempat

Sehubungan dengan Kelebihan Pembayaran PT. ENERGI BUMI TAPIN kepada pihak perusahaan
PT. TAPIN COAL TERMINAL.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : PT. ENERGI BUMI TAPIN
Alamat : Jl. A. Yani Haruban RT.005 RW.002 Desa Tungkap Kec. Binuang Kab. Tapin
Kalimantan Selatan.
No Kontrak : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Detail Kelebihan Pembayaran :

1. Nominal Pembayaran Seharusnya : Rp. __________________
2. Nominal Pembayaran yang Dilakukan : Rp. ___________________
3. Alasan Kelebihan Pembayaran :
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________

4. Aksi Lanjutan yang ingin Dilakukan :

Pengembalian Dana ke Rekening
No Rekening : 0310017146146
Nama Bank : Bank Mandiri
Atas nama : ENERGI BUMI TAPIN
Jumlah : Rp.____________________________

Atas permintaan pengembalian Dana berdasarkan surat ini maka kami mohon kerjasama yang baik
dari pihak Saudara. Demikian Surat Pernyataan Kelebihan Pembayaran ini kami buat dengan sebenar-
benarnya dan dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Kami,

Materai
Rp.6.000

( ____ )