Este artculo pretende relacionar los trastornos disociativos, en especial el Trastorno Disociativo de la Identidad, con los trastornos de personalidad siguiendo la clasificacin de Millon. En especial con el Trastorno por Evitacin. Presenta la disociacin como la defensa de la defensa, una huda de la evitacin a travs de la disociacin de la personalidad.
Para Millon los trastornos disociativos pueden darse desde los siguientes trastornos de personalidad: evitadora, obsesivo compulsiva, esquizotpica y lmite. Se puede dejar de lado el trastorno lmite ya que en l la disociacin se puede describir como extremos polarizados de afectos. La persona lmite separa su amor y su odio por las personas significativas. En el trastorno lmite de personalidad el mecanismo de defensa es la escisin y no la disociacin, aunque puedan darse simultneamente . La diferencia bsica es que en la escisin el paciente divide al objeto en objeto bueno y objeto malo , lo que se traduce en una relacin muy extrema de amor y odio por los dems, muy especialmente hacia el terapeuta. La disociacin , en cambio, es un mecanismo ms amplio que la escisin. Hay variedad de divisiones y lo que se divide es el self del paciente. Adems estas divisiones se aslan entre s con barreras de amnesia mucho ms claras que los estados escindidos del paciente lmite. La disociacin en el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo tiene como funcin mantener alejada de la conciencia cualquier representacin incompatible con la imagen correcta, cualquier sentimiento o emocin no autorizados, cuando la formacin reactiva , que es la defensa bsica en este trastorno, se ve sobrepasada o con dificultades para cumplir su funcin. As, en el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, es de esperar que el olvido de hechos, de conductas incompatibles con la autoimagen debe suponer una amnesia egosintnica y no un problema que lleve a la persona a la consulta de un terapeuta. Me voy a centrar, por tanto, en los trastornos de personalidad evitadora y esquizotpica. As como el DSM-IV-TR habla del gran aumento de casos de Trastorno Disociativo de la Identidad, no he encontrado estudios que relacionen este trastorno u otros trastornos disociativos con los Trastornos de Personalidad. Sin embargo, en un estudio realizado a 53 pacientes con Trastorno por Despersonalizacin y a 22 sujetos sanos (grupo control) se inform de que los pacientes con despersonalizacin exhibieron un temperamento con tendencia a evitar los daos, entre otras variables estudiadas. La evitacin de daos en este estudio se refera a la tendencia a responder de forma intensa a los estmulos aversivos y a mostrar inhibicin comportamental (justamente una caracterstica importante del Trastorno de Personalidad por Evitacin). Es frecuente la combinacin de patrones de personalidad evitadores y esquizotpicos y es esta combinacin la que yo he encontrado en mis pacientes disociativas, por lo que mi hiptesis es que puede ser esta combinacin de personalidad evitadora esquizotpica la que pueda estar ms relacionada con los trastornos disociativos. Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el Trastorno de la Personalidad por Evitacin consisten en un patrn general de inhibicin social, sentimientos de incapacidad e hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems: (1) evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo; (2) es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar; (3) demuestra represin de
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las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado; (4) est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales; (5) est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de incapacidad; (6) se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dems; (7) es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. Millon habla del aislamiento del paciente evitador distinguindolo del esquizoide. Para ste el aislamiento es vivido como egosintnico, el esquizoide desea aislarse. Para el evitador, por el contrario, la vivencia es la del conflicto entre el deseo de entablar relaciones y la anticipacin de castigo, frustracin o dolor como consecuencia de entablarlas. Es decir, el aislamiento que se da en el paciente evitador es fuente de disgusto y ansiedad. Este hecho va a diferenciar, como comentaba al principio, el trastorno disociativo en este tipo de personalidad del mismo trastorno en la personalidad obsesivo compulsiva. En la personalidad evitadora la ansiedad es consciente y ni siquiera la retirada fbica que supone la disociacin consigue evitarla por mucho tiempo. El mecanismo de defensa de la persona evitadora es la fantasa. Y ste es tambin el mecanismo de defensa favorito de las personas disociativas, especialmente de las que presentan Trastorno Disociativo de la Identidad. Son personas que se enfrentan a las situaciones temidas en la imaginacin, satisfacen sus deseos tambin en la imaginacin e incluso entablan relaciones y conversan en la imaginacin. Aunque para muchos autores el trastorno disociativo tiene un antecedente traumtico, para otros lo ms significativo es que no hay relaciones en la infancia con adultos suficientemente calmantes y los pacientes se calman a s mismos a travs de la relacin con personajes inventados para ese fin. He encontrado dos versiones del trastorno por evitacin en pacientes con Trastorno Disociativo de la Identidad. En uno la paciente era claramente evitadora. Una paciente con una marcadsima fobia social y una enorme dificultad para relacionarse. An as, haba momentos en que se manejaba con una soltura que no era esperable en su conducta. En otras dos pacientes se daba trastorno por evitacin claro, percibido por llas mismas como muy incapacitante y sin embargo, en diferentes mbitos de su vida, las dos haban hecho cosas difciles, se haban enfrentado a conflictos y se haban relacionado de un modo muy competente socialmente. Se podra decir, que se sentan por dentro evitadoras y, sin embargo, no lo parecan. Haban conseguido evitar lo ms doloroso: su propia evitacin. Y lo haban hecho separndose de s mismas, creando otros yoes para salir del aislamiento. La experiencia de s mismas en esas pocas no quedaba registrada como propia, saban que se haban enfrentado a situaciones difciles de forma airosa, pero no eran ellas mismas, eran otras. Se podra describir de este modo la disociacin desde el trastorno por evitacin: la evitacin de la evitacin . Una huda de uno mismo para ser ms competente de lo que se siente por dentro y para ello se utiliza un personaje, esta vez no un personaje que no sale de la fantasa, sino a s mismo, como en esas pelculas en que el actor sale de la pelcula y empieza a vivir en la realidad de los espectadores; el personaje, sin embargo, se sabe personaje de ficcin, antes o despus volver a lla. Millon explica cmo es el crculo vicioso de la personalidad evitadora desde la perspectiva cognitiva. La ansiedad provoca un rastreo continuo del entorno, el evitador observa las caras, los gestos de los dems buscando posibles pistas de desaprobacin; es un torrente de asociaciones entre pensamientos, significados que atribuyen a sus percepciones y sentimientos que todo esto provoca, un torrente de
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asociaciones que aumenta la ansiedad y perpeta en un crculo vicioso el problema. Algunas veces los evitadores para evitar esta autoperpetuacin establecen una defensa congnitiva que interfiere en las asociaciones citadas; se trata de destruir la claridad del pensamiento con distracciones, ideas irrelevantes o emociones que no vienen al caso. Se construye as un pensamiento parecido al de la personalidad esquizotpica. Esta defensa tiene relacin, al igual que las fantasas, con la disociacin. En sta las distracciones o las emociones que no vienen al caso consisten en ausentarse de la vida real y vivir ms intensamente en la fantasa. Mediante la disociacin el evitador se desconecta de los sentimientos amenzantes, de la autopercepcin de incapacidad para el contacto. Se evita la depresin. El parecido entre la personalidad evitadora y esquizotpica, cuando se manifiesta una defensa cognitiva como la descrita antes, lleva a comparar estas dos personalidades en relacin a la disociacin. Los criterios diagnsticos para el tratorno esquizotpico segn el DSM-IV-TR consisten en un patrn general de dficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo, y una capacidad reducida para las relaciones personales, as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes puntos: (1) ideas de referencia; (2) creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales; (3) experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales; (4) pensamiento y lenguaje raros; (5) suspicacia o ideacin paranoide; (6) afectividad inapropiada o restringida; (7) comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar; (8) falta de amigos ntimos o de confianza aparte de los familiares de primer grado; (9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y que tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con juicios negativos sobre uno mismo. Una caracterstica de las personas esquizotpicas es que no existe introspeccin sobre sus propias rarezas. Y el que exista determina un grado leve del trastorno o un estilo de personalidad no necesariamente patolgico. Las pacientes disociativas que he tenido tienen conciencia de sus rarezas y las evitan (al menos evitan comunicarlas) al igual que evitan la evitacin. Pienso que as como es necesario un cierto nivel de patologa dentro de la personalidad evitadora para que exista un trastorno disociativo, no es necesario ese mismo nivel patolgico dentro del estilo esquizotpico para que se d la disociacin, especialmente cuando el patrn de personalidad se puede considerar mixto evitadoresquizotpico. El que haya una personalidad esquizotpica en un trastorno disociativo plantea la pregunta de la relacin con la psicosis. El perfil de personalidad que result de aplicar el MCMI-II a las dos pacientes a las que me refera antes es de personalidad evitadora, esquizotpica y en una de llas dependiente y en los sndromes clnicos que proporciona Millon las dos aparecen como pensamiento psictico . Creo que la continuidad que se da entre disociacin y psicosis slo existe entre disociacin y un tipo de psicosis, lo que antes se llamaba locura histrica y que tambin ha recibido los nombres de locura neurtica o trastornos psicticos atenuados. Lo que caracteriza este estado frente a la psicosis es que el delirio histrico se puede trabajar en la misma medida que los sueos ( delirios onricos) , con frecuencia es una regresin a la actividad intelectual de la infancia (una paciente disociativa puede aparecer en la terapia con una personalidad muy pasiva y torpe para la elaboracin teraputica) y que el paciente es capaz de establecer una relacin teraputica ( trasferencia), al igual que cualquier neurtico.
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La disociacin dentro de la personalidad esquizotpica tendra continuidad con este tipo de locura histrica y no con la psicosis. En resumen, lo que planteo es que los trastornos disociativos, en especial el Trastorno Disociativo de la Identidad, tienen relacin especial con dos trastornos de la Personalidad: El Trastorno por evitacin y el esquizotpico, y con un patrn mixto evitador esquizotpico. Y que la disociacin, entendida sta como la que se describe en los trastornos disociativos, est en el borde de la psicosis si se relaciona a sta con la histeria.
Nurieta Gonzlez
BIBLIOGRAFA Daphne Simeon M.D. y 3 ms Factores de la personalidad relacionados con la disociacin: temperamento, defensas y esquemas cognitivos . Am J Psychiatry (Ed Esp) 2002 DSM-IV-TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Medntales. Texto Revisado. Masson Gabbard Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica Clnica . Editorial Mdica Panamericana 2002 Jean-Claude Maleval Locuras Histricas y Psicosis Disociativas . Piados 1996 Theodore Millon & Roger Davis Trastornos de la Personalidad en la Vida Moderna . Masson 2002