Anda di halaman 1dari 1

FORM PENGAJUAN KTA PGRI

KABUPATEN BANGKALAN

NOMOR POKOK ANGGOTA : 13341600501


NAMA : M. Rojai Hidayat, S.Pd
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Bangkalan, 04 Januari 1985
AGAMA : Islam
ALAMAT : Kmp. Karang Laok Desa Telagabiru Kec. Tanjungbumi
MASA BERLAKU : 12 April 2027
CABANG / CABSUS : Bangkalan

Foto warna
ukuran 2x3
Baju batik PGRI
1 lembar

Mengetahui,
Pengurus Cabang / Cabsus

Ketua Sekretaris

…………………………… ……………………………

Anda mungkin juga menyukai