DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SARWODADI 41, Pelita | Sarwodadi Kecamatan Comal Kabupaten Pemalang -TELP (0285)4474100 FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TKP: PUSKESMAS SARWODADI LAPORAN INSIDEN KTD, KTC, KPC DAN KNC | DaTAPASiEN Nama Keuree! Nom eye Unit wana E en - * Umar 56-1 buan Gt ban~ 1 tahun Cpt tahun=Stahan Ce tahun 15 tahun S>5tahun—sDtahun 1 30tahun 65 tahun takki CPeremouan 4s tahun ad (Dasuransiswasta Saskes (OPerusahaan* CUAMKESMAS © PIS coKis ORK. axr Tanggal Masuk Puskesmas 1. RINCIAN KEJADIAN 4 Tanggal dan Waktu nsiden Tanggal efefis 2.Insiden ‘fo poe ie Seiten a Of 0... tam 09: 5° [Dkeluarga / Pendamping pasien CoPengunjung tair-lain| 6. Insiden teradi pada” Ofasien {sebutkan) 33 Slaindain, --(Sebutkan) Mis karyawan /Penguni 7-Insiden menyangkut pasien SPasien Pelayananpersalinan Srisienrawat jalan a -fsebutkan) 8. Tempatnsiden A okas keadian..(C“AN,. EAD GH. Pe (Fempat paste berada) da pasien {unit Gawat Darurat (Pilar. eta) ik unit Pelayanan Perslinan unit 6° Lansia Lokasi kejadian se sebuthan) 10.Unt/ Departemen terkait yang menyebadia eriggenvebad RDI, oF vu(sebutkan) Aba nsiden Terhadap Po (iCedera Reversibel / Cedera Sedang (P¥idak ada cedera ‘OKematian (icedera ireversibel /Cedera Berat iCedera Ringan {2,Undalan yang dlaukan segs steak ye Neste Bas’ ols ‘Sstnaskan Shin erin Daler Perawat patie nya 14 alah headin yong sons pertah tea Un Sra Tye Abin balan baw i Xpand angka / tindtan apa yang lah dab pada Unt ej tersebut unk menceganterulngnyakejadan yang sama? on wowuters, Duque Grading Riso Kejadian* (Dis oleh atasan pelapor) IBIRU DUAU CKUNING C/MERAH NB. * = pilh satu jawaban‘Lampiran 2. Formulir laporan ke Dinas Kesehatan LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KEPADA DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA (SIFAT RAHASIA) I. DATA PASIEN 1. NAMA PASIEN » Asan 2. TANGGAL LAHIR : OTH 3. JENIS KELAMIN > Cau - iy 4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA: Cea © 5. TANGGAL MASUK PUSKESMAS : 90/(./2+ Il. RINCIAN KEJADIAN 1, Tanggal dan waktu kejadian: Bof(r/2t Fam -09- ye - 2. Diskripsi singkat kejadian: TWbn-Hids parte wing aantecanh 3. Jenis Kejadian Kesanan Myariscieere 4. Grading resiko: Wicks : 5. Kronologis kejadian; asi res ony Fe quteer mos, Po \% (ants, 6. Orang pertama yang melaporkan kejallian; “boring Baw JAVA prrarin 7. Insiden terjadi pada: Peau ) (® pasien . lain-lain:..... : 8. Tempatkejadian Polt Lansta SY Pyare TY” 9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian; , PolX Lansin . 10. Akibat kejadian Teal ae C1 Rem 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya Wen 00 OK5 /M2 ~ 12. Tindakan dilakukan oleh; “APSE Dwr een CUT 96> 13, Apakah kejadian pernah teljadi Sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan 4aSqc+ 14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelurnnya di unit kerja yang lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan Ill. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN: ‘A. Faktor Penyebab langsung; Rengatctt bavre B. Akar masalah: funy + Herter Dalam menganalisis factor penyebab lahgsung atau akar masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini: Faktor di luar Puskesmas Faktor organiasi dan manajemen Faktor lingkungan kerja Faktor tim Faktor petugas Faktor pasien Faktor komunikasi Faktor ketersediaan sumber daya Faktor lain PErgaarone IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT PELAPOR KEPALA PUSKESMAS 34PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SARWODADI COMAL Kepala Sarwodadi, 30 Desember 2022 Kepada Yth Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang Cg, Seksi Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang Di Pemalang SURAT PENGANTAR NOMOR : 800/- /XIL/2022 No_|__ Jenis Surat Yang Dikirim ‘Banyaknya Keterangan 1, | Laporan Program manajemen 1 Dikirim kepada Seksi Risiko di Puskesmas Sarwodadi Yankes Kesehatan Dinas | Kesehatan Kabupaten Pemalang Kepala Puskesmas Sarwodadi Comal dr. Megy Yatny Laksmanasari ‘NIP: 19680507 200701 2.024 Alamat : Jalan Pelita Sarwodadi Comal Telp.02854474100