INSTRUMENT INPUT

OBSERVASI PELAKSANAAN SUPERVISI FASILITATIF

Nama Bidan : Nama Supervisor :
Desa :
Tanggal Supervisi :
N INSTRUMEN JAWABAN KETERANGAN
O. Lengkap Tidak
lengkap
A MANAJEMEN KIA
1. Data Sasaran Pddk,Bumil,Bulin,But
eki,Neo,Bayi,balita,A
pras,Ausrem,Lansia
2. Peta Wilayah( Mapping Bumil,Neo risti
termasuk Balita Gizi Buruk)
3. Kartu Ibu
4. Kartu Bayi
5. Kohort Ibu
6. Kohort Bayi
7. Kohort Balita
8. Kohort KB
9. Kohort terintegrasi
10. PWS Ibu sesuai dg kohort ibu
11 PWS bayi/ balita sesuai dg kohort balita
12 PWS KB
13 Visualisasi grafik program sesuai
indikator
14 Analisis program(fishbond)
15 POA bulanan sesuai dg Analisa data
16 Ganchat bulanan
Penilaian Nilai Aktual
Nilai Harapan

NO. RINCIAN JAWABAN KETERANG

AN
B PERAN SERTA MASYARAKAT ADA TIDAK
1. Koordinasi lintas program
2. Advokasi lintas sektor untuk dukungan
program dan anggaran pelaksanaan kegiatan
3. Desa siaga aktif/P4K
4. Kegiatan inovasi lainnya di desa binaan
5. Rakor desa
6. Jumlah kelas ibu
7. Jumlah ibu hamil yg mengikuti kelas ibu
8. Jumlah kader pendamping bumil/BBL
Penilaian Nilai Aktual
Nilai Harapan
 INSTRUMENT INPUT
OBSERVASI PELAKSANAAN SUPERVISI FASILITATIF
Nama Bidan : Nama Supervisor :
Desa :
Tanggal Supervisi :
N INDIKATOR JAWABAN KETERANGAN
O. Target Cakupan Sdh Belum
s.d bl ini s.d bl ini mencapai mencapai
target target
A Kesehatan Ibu
1. K1
2. K4
3. K6
4. Linfaskes
5. KFL
6. PKO
B. Kesehatan Anak
1. KN1
2 KNL
3. PKN
4. K.Bayi
5’ K.Balita
C Keluarga Berencana
1. TFR
D Gizi
1. Gizi Buruk yg mendapat perawatan
2. Bayi dg ASI ekslusif
3. Ibu hamil yg mendapat Fe3
4. Ibu hamil yg mendapat PMT
5. Balita kurus yg mendapat PMT
6. BBL dapat IMD
Penilaian Nilai Aktual
Nilai Harapan
 INSTRUMENT PROSES
OBSERVASI PELAKSANAAN KELAS IBU
Nama Bidan : Nama Supervisor :
Desa :
Tanggal Supervisi :
N PERTANYAAN JAWABAN KET
O. YA TIDAK
1. Apakah bidan memahami konsep pelaksanaan kelas ibu
2. Apakah ada kerangka acuan (TOR) pelaksanaan kelas ibu
3. Apakah bidan melaksanakan kelas ibu hamil 4 kali dalam
satu kelompok ibu?
4. Apakah jumlah peserta ibu hamil maksimal 10 or per kelas
5. Apakah suami/keluarga terlibat dalam pelaksaan kelas ibu?
6. Apakah ada media lembar balik yg digunakan oleh bidan
dalam menyelenggarakan kelas ibu?
7. Apakah ada pre dan post tes(lisan/tulisan)dilakukan setiap
pelaksanaan kelas ibu?
8. Apakah ada anggaran khusus setiap pelaksanaan kelas ibu?
9. Apakah ada pembahasan persiapan dan pengisian amanat
persalinan pada pelaksanaan kelas ibu
10. Apakah buku KIA diisi dengan lengkap
Penilaian Nilai Aktual
Nilai Harapan
 INSTRUMENT PROSES
OBSERVASI PELAKSANAAN SUPERVISI FASILITATIF
Nama Bidan : Nama Supervisor :
Desa :
Tanggal Supervisi :
N ELEMEN 10T DILAKSANAKAN KET
O. YA TIDAK
1. Menimbang BB dan mengukur TB
2. Mengukur TD
3. Menentukan nilai status gizi (LILA)
4. Mengukur TFU
5. Menentukan presentasi janin dan DJJ
6. Melakukan skrining status imunisasi TT dan berikan
Imunisasi bila diperlukan
7. Memberikan tablet zat besi
8. Melakukan tes laboratorium(rutin dan khusus)
9. Melakukan tata laksana kasus
10. Melakukan temu wicara
Penilaian Nilai Aktual
Nilai Harapan

Mengetahui Supervisor
Kepala Puskesmas Tanggeung

TUTANG HERYANA,A.Md.Kep,SKM HASANAH