Lampiran Tanadinkes

FORMAT PERATURAN BUPATI
Lambang negara ukuran: Jenis Huruf Calisto Jenis huruf

Height: 0,95 inchi MT Ukuran 20
Weight: 0,94 inchi Bookman Old Style
Skala 94 % Skala ukuran 12
Height: 97 %
Weight: 96 %
BUPATI MESUJI Penomoran yang

berurutan dalam satu
PERATURAN BUPATI tahun takwin
NOMOR ... TAHUN …

Judul Peraturan Bupati
(2 Spasi) 0 pt) ditulis dengan huruf kapital
Jenis Huruf
tanpa diakhiri tanda baca,
Bookman Old Style TENTANG Menggunakan Huruf
Bookman Old Style 12
(2 Spasi, 0 pt)
.......................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Memuat alasan

tentang perlu
BUPATI MESUJI, ditetapkannya,
Menggunakan Huruf
(2 Spasi, 0 pt) Bookman Old Style 12
Menimbang : a. bahwa ..........................................................;

Jarak antara b. bahwa ..........................................................;
konsideran c. bahwa berdasarkan pertimbangan
“menimbang” dan
“mengingat” 2
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
spasi 0 pt huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati
tentang ..............................................................
Mengingat : 1. Undang-Undang ...........................................
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Peraturan
Bupati Memuat
Jarak pergantian ....... Nomor ....., Tambahan Lembaran Peraturan
antar nomor/huruf
adalah 1,5 spasi dengan Negara Republik Indonesia Nomor .......); perundang-
undangan yang
after 6 pt 2. Undang-Undang............................................ menjadi dasar
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun ditetapkannya
Peraturan
...... Nomor ...., Tambahan Lembaran Negara Bupati Mesuji,
Republik Indonesia ...); Menggunakan
Jarak pergantian antar
Huruf Bookman
nomor/huruf adalah 2 spasi 3. dst................................................................. Old Style 12
dengan after 0 pt
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI MESUJI

TENTANG................................................................
Judul Peraturan Bupati
Menggunakan Huruf
Bookman Old Style 12 yang
diakhiri dengan tanda baca
titik (.)
BAB I
.......................................
Memuat substansi
Pasal 1 tentang kebijakan
yang ditetapkan,
............. Menggunakan
Jenis Huruf
Bookman Old Style
BAB II 12
........ ..............................
Pasal ....
....................
BAB III
.......................................
1,5 spasi 6 pt
Pasal ....
...................
dst ............
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

1,5 spasi 6 pt diundangkan.
(2 spasi)
Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
Mesuji.
Kota sesuai dengan
alamat Pemkab Mesuji
dan tanggal
penandatanganan
Ditetapkan di Mesuji
Nama jabatan dan nama
pejabat ditulis dengan huruf
pada tanggal .....................
kapital tanpa mencantumkan
gelar BUPATI MESUJI,
tanda tangan 3 spasi
NAMA PEJABAT
Diundangkan di Mesuji Memuat tentang pengundangan dan

pada tanggal ............ ditandatangani oleh pejabat yang
menyelenggarakan urusan bidang
hukum
SEKRETARIS DAERAH
tanda tangan 3 spasi
NAMA PEMANGKU JABATAN

3 spasi
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MESUJI TAHUN ... NOMOR ...

Ditulis dengan Ditulis dengan huruf
setiap huruf kapital secara simetris Ditulis dengan huruf
awal Kapital Jenis huruf Bookman awal Kapital secara
secara simetris,
Old Style ukuran 12
simetris, FORMAT KEPUTUSAN BUPATI Menggunakan Jenis
Menggunakan Huruf Bookman Old
Jenis huruf
Style 12
Jenis Huruf
Bookman Old Calisto MT ukuran 20
Style 12 Lambang negara ukuran:
Height: 0,95 inchi
Weight: 0,94 inchi
Skala 94 % Skala Jenis huruf
Height: 97 % Bookman Old Style
Weight: 96 % ukuran 12
BUPATI MESUJI
Penomoran yang
KEPUTUSAN BUPATI MESUJI berurutan dalam
satu tahun takwin
NOMOR ... TAHUN …
(2 Spasi) 0 pt) Judul Keputusan Bupati ditulis
dengan huruf kapital tanpa diakhiri
TENTANG tanda baca, Jenis huruf
Bookman Old Style ukuran 12
(2 Spasi, 0 pt)
.......................................................................
Memuat alasan tentang perlu
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditetapkannya Keputusan
Bupati, Jenis huruf
BUPATI MESUJI, Bookman Old Style ukuran
(2 Spasi, 0 pt) 12
Menimbang : a. bahwa ..............................................................;

b. bahwa...............................................................;
Jarak antara
konsideran “menimbang”
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dan “mengingat” 2 dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
spasi 0 pt menetapkan Keputusan Bupati Mesuji
tentang ............................................................. Memuat
............. Peraturan
Mengingat : 1. Undang-Undang ..... (Lembaran Negara Republik perundang-
undangan yang
Indonesia Tahun ... Nomor ..., Tambahan menjadi dasar
Jarak
pergantian antar
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor ...); ditetapkannya,
2. Undang-Undang.... (Lembaran Negara Republik Menggunakan
nomor/huruf adalah 1,5
Jenis Huruf
spasi dengan after 6 pt Indonesia Tahun.... Nomor.., Tambahan Bookman Old

Lembaran Negara Republik Indonesia ...); Style 12
nomor/huruf adalah 2 spasi 3. dst...............................................

dengan after 0 pt Judul Keputusan Bupati
yang diakhiri dengan tanda
MEMUTUSKAN : baca titik (.), ditulis dengan
huruf awal capital.
Menetapkan : Keputusan Bupati Mesuji Tentang ....................
KESATU : Mengangkat ............................................... ......;
KEDUA : Menugaskan .....................................................;
KETIGA : dst....................................................................
Ditetapkan di ………………...........
pada tanggal .………………............
lengkap ditulis dengan huruf
BUPATI MESUJI/a.n. BUPATI
capital tanpa MESUJI
mencamtumkan gelar
tanda tangan dan cap lambang Negara
NAMA PEJABAT
LAMPIRAN
Menggunakan Jenis Huruf KEPUTUSAN BUPATI MESUJI
Bookman Old Style Ukuran 12
NOMOR ... ..................................
TANGGAL ...................................
Menggunakan Jenis Huruf
Bookman Old Style Ukuran
12
SUSUNAN ANGGOTA
TIM ..........................................
NO NAMA GOLONGAN JABATAN JABATAN DALAM TIM
BUPATI MESUJI /
a.n. BUPATI MESUJI,
Menggunakan Jenis Huruf
Bookman Old Style Ukuran 12
tanda tangan dan
cap lambang negara 3 Spasi
NAMA PEJABAT
FORMAT SALINAN KEPUTUSAN BUPATI
Jenis huruf
Calisto MT ukuran 20
SALINAN
Lambang negara ukuran:
Height: 0,95 inchi
Weight: 0,94 inchi
Skala 94 % Skala Jenis huruf
Height: 97 % Bookman Old Style
Weight: 96 % ukuran 12
BUPATI MESUJI
Penomoran yang
KEPUTUSAN BUPATI MESUJI berurutan dalam
satu tahun takwin
NOMOR ... TAHUN …
(2 Spasi) 0 pt) Judul Keputusan Bupati ditulis
dengan huruf kapital tanpa diakhiri
TENTANG tanda baca, Jenis huruf
Bookman Old Style ukuran 12
(2 Spasi, 0 pt)
.......................................................................
Memuat alasan tentang perlu
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditetapkannya Keputusan
Bupati, Jenis huruf
BUPATI MESUJI, Bookman Old Style ukuran
12
(2 Spasi, 0 pt)
Menimbang : a. bahwa ..............................................................;
b. bahwa...............................................................;
Jarak antara
konsideran “menimbang”
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dan “mengingat” 2 dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
spasi 0 pt menetapkan Keputusan Bupati Mesuji
tentang ............................................................. Memuat
............. Peraturan
perundang-
Mengingat : 1. Undang-Undang...... (Lembaran Negara Republik undangan yang
Indonesia Tahun .... Nomor..,Tambahan menjadi dasar
Jarak ditetapkannya,
pergantian antar
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor ...);
Menggunakan
nomor/huruf adalah 1,5 2. Undang-Undang....... (Lembaran Negara Republik Jenis Huruf
spasi dengan after 6 pt Indonesia Tahun.... Nomor.., Tambahan Bookman Old
Style 12
Lembaran Negara Republik Indonesia ...);
nomor/huruf adalah 2 spasi 3. dst...............................................
dengan after 0 pt Judul Keputusan Bupati
yang diakhiri dengan tanda
MEMUTUSKAN : baca titik (.), ditulis dengan
huruf awal capital.
Menetapkan : Keputusan Bupati Mesuji Tentang ....................
KESATU : Mengangkat ............................................... ......;
KEDUA : Menugaskan .....................................................;
KETIGA : dst....................................................................
Ditetapkan di ………………...........
lengkap ditulis dengan pada tanggal .
huruf capital tanpa …………………............
mencamtumkan gelar
BUPATI MESUJI/a.n. BUPATI
tanda tangan dan cap lambang Negara
NAMA PEJABAT
Salinan sesuai dengan aslinya
Nama Jabatan,
FORMAT SURAT EDARAN
Menggunakan Huruf
Calisto MT 20
Height: 0,95 inchi
Weight: 0,94 inchi
Skala 94 % Skala
Height: 97 %
Weight: 96 %
Daftar pejabat yang
menerima Surat
BUPATI MESUJI Edaran,
Menggunakan Jenis
Huruf Bookman Old
Style 12
Yth. 1. ………………………….
2. ………………………..…..
3. dan seterusnya ........... Judul SE yang ditulis
dengan huruf capital,
Penomoran yang Jenis Huruf Bookman
berurutan dalam satu Old Style 12
tahun takwin, ditulis SURAT EDARAN
dengan huruf capital
Bookman Old Style 12 NOMOR ... TAHUN ....
TENTANG
Memuat alasan tentang
perlu ditetapkannya SE,
Jenis Huruf Bookman
…………………………………………………………………………
Old Style 12
1. Latar Belakang
………………………………………………………....…
2. Maksud dan Tujuan
………………………………………………………....… Memuat
Peraturan yang
3. Ruang Lingkup. menjadi dasar
………………………………………………………....… ditetapkannya SE,
4. Dasar
…………………………………………………………….
Memuat isi edaran
5. Isi Surat Edaran tentang hal tertentu yang
……………………………………………………………... dianggaap mendesak,
Jenis Huruf Bookman
6. Penutup Old Style 12
…………………………………………………………….
Kota sesuai dengan alamat unit

pengolah dan tanggal
penandatanganan
Ditetapkan di ……..……
Nama jabatan Ditulis Dengan

pada tanggal ...…………
Huruf Kapital diakhiri tanda baca
koma, dan nama lengkap ditulis
dengan huruf Kapital tanpa BUPATI MESUJI,
mencamtumkan gelar
tanda tangan
NAMA PEJABAT
Tembusan : Daftar pejabat yang
menerima tembusan Surat
1......... Edaran.
2.........
FORMAT SURAT PERINTAH Jenis Huruf

Tahoma Ukuran
16 Tebal
Kop Surat
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Bupati /PD
DINAS KESEHATAN
Jl. ZA Pagar Alam Komplek Perkantoran Pemda Mesuji Kode Pos 34699
Jenis Huruf
Tahoma
Ditulis Dengan Penomoran yang Ukuran 6,5
Huruf Kapital berurutan dalam satu
Jenis Huruf SURAT PERINTAH TUGAS tahun takwin, ditulis
Bookman Old dengan huruf kapital
Style Ukuran 12 NOMOR :......../......./...... menggunakan jenis
huruf Bookman Old
Style Ukuran 12
Menimbang : a. bahwa ......................................................; Memuat Pokok Pikiran

ditetapkannya surat
b. bahwa ....................................................... perintah, Jenis Huruf
Ditulis Dengan
Dasar : 1. ...................................................; Memuat dasar
Huruf Awal 2. .................................................... ditetapkannya Surat
Perintah, Jenis Huruf
Kapital, Jenis Bookman Old Style 12
Huruf Bookman
Old Style Memberi Perintah Tugas :
Kepada : 1. Nama : ..................
NIP : .................. Daftar nama
pegawai yang
Pangkat, gol. ruang : .................. menerima
Jabatan : .................. perintah, Jenis
Huruf Bookman
2. Nama : .................. Old Style 12
NIP : ..................
Pangkat, gol. ruang : ..................
Jabatan : ..................
3. Nama : .................. Memuat substansi

NIP : .................. arahan yang
Pangkat, gol. ruang : .................. diperintahkan, Jenis
Huruf Bookman Old
Jabatan : .................. Style 12
Untuk : 1. ........................................................;
2. .…....................................................;
3. ……. dan seterusnya.
Kota sesuai alamat unit

penandatanganan, Jenis
Huruf Bookman Old Style
12 Nama tempat, Tanggal..........
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan cap Pemkab Mesuji

lengkap ditulis dengan
huruf awal kapital tanpa Nama Lengkap
gelar, Jenis Huruf Bookman
Old Style 12
Tembusan (apabila ada)
Jenis Huruf Bookman Old
1. ................................. Style 10
2. ...........................dst.
CONTOH B
Jenis Huruf
FORMAT SURAT PERINTAH Tahoma Ukuran
16 Tebal
DENGAN LAMPIRAN
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Jenis Huruf

Tahoma
DINAS KESEHATAN Ukuran 6,5
Ditulis Dengan Penomoran yang

Huruf Kapital berurutan dalam satu
Jenis Huruf SURAT PERINTAH TUGAS tahun takwin, ditulis
Penomoran yang
Bookman Old dengan huruf kapital
berurutan dalam
menggunakan jenis
Style Ukuran 12 NOMOR :......../......./...... satu Bookman
huruf tahun takwin
Old
Style Ukuran 12
Memuat Pokok Pikiran

Menimbang : a. bahwa ............................................................; ditetapkannya surat
b. bahwa ............................................................. perintah, Jenis Huruf
Ditulis Dengan Dasar : 1. ...................................................;

Huruf Awal
Kapital, Jenis
2. .................................................... Memuat dasar
ditetapkannya Surat
Huruf Bookman
Perintah, Jenis Huruf
Old Style
Memberi Perintah Tugas : Bookman Old Style 12
Kepada : nama-nama terlampir. Memuat

substansi arahan
yang
Untuk : 1. ........................................................; diperintahkan
2. .…....................................................;
3. ……. dan seterusnya.
Kota sesuai alamat

unit pengolah dan
Nama tempat, Tanggal..........
tanggal
penandatanganan Nama Jabatan,
Tanda tangan dan cap Pemkab Mesuji

lengkap ditulis dengan
huruf awal kapital tanpa Nama Lengkap
gelar
Tembusan : (apabila ada)

1. ................................. Jenis Huruf Bookman Old
Style 10
2. ...........................
3. dst.
CONTOH
FORMAT LAMPIRAN SURAT PERINTAH TUGAS
Ditulis Dengan Huruf
Kapital, Menggunakan Jenis
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MESUJI Huruf Bookman Old Style 12
Ditulis
Dengan Huruf Ditulis Dengan Huruf Awal
Kapital, Kapital, Menggunakan Jenis Lampiran Surat Perintah
Menggunakan Huruf Bookman Old Style 12 Nomor : ....../......./......
Jenis Huruf
Bookman Old Tanggal : .......................
Style 12
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH TUGAS
PANGKAT,
NO NAMA NIP JABATAN KETERANGAN
GOL.RUANG
(*) Kolom keterangan sesuai kebutuhan

Contoh Surat Perintah Tugas Yang ditandatangani Bupati
Lambang negara
ukuran: Jenis Huruf Tahoma
Height: 0,95 inchi Ukuran 16, Tebal
Weight: 0,94 inchi
Skala 94 % Skala
Height: 97 %
Weight: 96 %
BUPATI MESUJI
Ditulis dengan huruf
kapital, menggunakan Penomoran yang
jenis huruf Bookman SURAT PERINTAH TUGAS berurutan dalam satu
Old Style 12 tahun takwin
NOMOR : …………………
Dasar : ............................................................................... Memuat dasar
ditetapkannya
Diawali dengan huruf
................................................................................Surat
kapital diakhiri tanda Perintah Tugas
Ditulis Dengan
baca titik dua, jenis Huruf Kapital,
huruf Bookman Old MEMERINTAHKAN : jenis huruf
Style 12 Bookman Old
Style 12
Kepada : 1. Nama : …………………………………………
Pangkat/gol : …………………………………………
Daftar nama NIP : …………………………………………
pegawai yang
menerima Jabatan : …………………………………………
perintah
: 2. Nama : …………………………………………
Nama : …………………………………………
Pangkat/gol : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Untuk : 1.………...............................................................
Memuat 2.........................................................................
substansi arahan
yang
3.........................................................................
diperintahkan
Kota sesuai alamat

unit pengolah dan Ditetapkan di ……………….
tanggal pada tanggal ………………..
penandatanganan
Bupati Mesuji, Nama jabatan ditulis

dengan huruf awal kapital
pada setiap awal kata
diakhiri tanda baca koma
dan nama lengkap ditulis
dengan huruf awal kapital
Nama pada setiap awal kata tanpa
mencamtumkan gelar
Tembusan : (apabila ada)
1. ................................. Jenis Huruf Bookman Old
2. ........................... Style 10
3. dst.
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
CONTOH
FORMAT LAMPIRAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Bupati Mesuji/Lembaga: Lembar ke : ......................

Pemerintah Kabupaten Mesuji Kode No : ......................
Nomor : .....................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen

2. Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/ tiba
ditempat baru
Tanggal
8. Pengikut Keterangan
Lahir
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
9.
a. Instansi a.
b. Akun b.
10. Keterangan lain-lain
*coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : ...................
Pada tanggal :
...................
I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
pada tanggal :
Jabatan
Nama Pejabat
NIP. …………………
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :
( ) (
NIP. NIP. )
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala :
( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala :
( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala :
( ) ( )
NIP. NIP.
VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen
Sekretariat
Sekretariat
Nama Nama
NIP. …………………… NIP. ……………………
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
LEMBAR DISPOSISI
Ditulis dengan
Huruf Kapital
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Menggunakan
jenis huruf
LEMBAR DISPOSISI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI Bookman Old
Style 12
16,5
A. Nomor Agenda CM
.......................................................
Tgl. Naskah Masuk ..................
ke Sekretaris ……………………………………………
……….…
Tgl., No. Naskah : …………………………………
Asal Naskah : …………………………………
Isi Informasi Naskah : …………………………………
B. DITERUSKAN KEPADA ISI DISPOSISI PARAF/
TANGGAL
Selesaikan/TL
1. SEKRETARIS 21,5 CM
Saran/Pendapat …………….
2. KABID SDK Koordinasikan
…………….
3. KABID Pelajari/Kaji
YANKES Wakil/Hadiri
4. KABID P2P Pantau
5. KABID Untuk Menjadi
BINKESMAS
Perhatian
File
SIFAT : SANGAT SEGERA RAHASIA

SEGERA BIASA
C. CATATAN LAIN :
Keterangan :
1) Nomor Agenda : diisi dengan nomor urut agenda surat diterima.

2) Tgl. Naskah Masuk
Ke Sekretaris : diisi dengan tanggal disampaikannya surat ke
Sekretaris.
3) Tgl.,No. Naskah : diisi dengan tanggal dibuat naskah dan
nomor naskah yang tertera pada naskah.
4) Asal Naskah : diisi dengan nama instansi/unit pengolah
pengirim.
5) Isi Informasi Naskah : diisi dengan hal atau merupakan ringkasan
dari isi naskah.
6) Diteruskan kepada : diisi oleh pejabat pembuat disposisi
untuk diteruskan kepada pejabat struktural di
bawahnya. Apabila ada beberapa pejabat
yang mendapat disposisi, maka pejabat yang
diberi disposisi sebagai leading sector di kotak
kecil sebelah kiri ditulis angka 1 yang lainnya
diberi tanda √.
7) Isi Disposisi : diisi dengan isi disposisi dari pejabat pembuat
disposisi.
8) Paraf, Tanggal : diisi dengan paraf pejabat pembuat disposisi
dan tanggal disposisi.
9) Sifat Surat : diisi dengan Sangat Segera, Segera, Rahasia,
Biasa.
10) Catatan Lain : diisi dengan catatan dari pejabat pembuat
disposisi, dapat diisi dengan tanggal batas
penyelesaian surat.
FORMAT NOTA DINAS Kop naskah Dinas
yang berisi nama
Kabupaten/Kota
dan Nama unit
kerja, jenis huruf
Tahoma Font 16
Tebal
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Mat Ali Desa Wiralaga Mulya Kecamatan Mesuji Kode Pos 34699
Jenis Huruf
Tahoma
Ukuran 6,5 Penomoran yang
NOTA DINAS berurutan dalam
satu tahun takwim
Ditulis NOMOR: ............./...../.........
Dengan
Huruf Diawali dengan huruf
Kapital, Yth : ………………………….. capital diikuti tanda
Jenis Huruf baca titik dua
Arial Hal : …………………………..
Ukuran 12
…………………………………………………………….…. Memuat Laporan,
………………………………………………………………………… Pemberitahuan,
arahan, peringatan,
………………………………………………………………………… saran, pernyataan
atau permintaan
…………..…………………………………………………… berupa catatan
ringkas terhadap
……………………………………..…………………..……….…… suatu masalah,
........................................................................................ menggunaakan jenis
huruf arial 12
(Tempat), (Tgl, bln, thn.)

Nama jabatan ditulis
dengan huruf awal
Nama Jabatan, kapital diakhiri tanda
baca koma, nama
lengkap pejabat
penanda tangan
ditulis dengan huruf
Nama Pejabat kapital pada setiap
awal kata tanpa
mencamtumkan
gelar, jenis huruf
Tembusan : arial 12
1. ………. Jenis Huruf Arial 10
2. ……....
3. ………
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
Kop naskah
Dinas yang
berisi nama
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Kabupaten dan
Nama unit
DINAS KESEHATAN kerja, jenis
huruf Tahoma
Jalan Pangeran Mat Ali Desa Wiralaga Mulya Kecamatan Mesuji Kode Pos 34697 Font 16
Ditulis Dengan Huruf Awal

Kapital, Menggunakan Jenis Tanggal, Bulan, Tahun.
Huruf Arial 12
Yth.,
Nomor : ............... … … ...............................
Ditulis .......................................
Dengan Nomor surat
Huruf yang ditulis
Kapital,
NOTA PENGAJUAN KONSEP sejajar dengan
Jenis alamat tujuan
ditulis
Huruf Disampaikan dengan hormat konsep naskah dinas : menggunakan
Arial
huruf Arial 12
Ukuran ...........
12
Tentang : Diisi dengan
bentuk naskah
Catatan : dinas yang
akan
Lampiran : disampaikan
ditulis
Untuk Mohon : Petunjuk dan arahan lebih lanjut menggunakan
huruf Arial 12
Disposisi :
Nama jabatan
Tindak Lanjut Staf : dan nama
lengkap ,
pangkat yang
ditulis dengan
Nama Jabatan, huruf awal
capital dan NIP
huruf capital
tanpa dibubuhi
stempel,
Nama menggunakan
Pangkat jenis huruf arial
12
NIP
FORMAT MEMORANDUM Kop Naskah
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Dinas yang

berisi nama
Instansi dan
DINAS KESEHATAN nama unit
kerja, jenis
jenis huruf
Tahoma font
ditulis dengan huruf 16 tebal
capital jenis huruf
Menggunakan
Jenis Huruf MEMORANDUM arial 12
Tahoma 6.5
NOMOR: ........./......./............ Penomoran yang
berurutan dalam
satu tahun takwim,
ditulis dengan huruf ditulis dengan
Yth. : …………………….. awal kapital jenis
huruf capital jenis
huruf arial 12, diikuti
huruf arial 12
Hal : …………………….. tanda baca titik dua
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………… Memuat materi
yang bersifat
……………………………………………………………………………… mengingatkan
suatu masalah
………………………………………………………………………. atau
menyampaikan
……………………………………………………………………………… saran/pendapat
kedinasan, jenis
……………………………………………………………………………… huruf arial 12
(Tempat), (tgl, bln, thn.)

Nama Jabatan Nama jabatan
dan nama
lengkap Pejabat
Penandatangan
yang ditulis
dengan huruf
Nama Pejabat awal capital
pada setiap awal
Tembusan : kata, tidak
dibubuhi cap
1. .... …
dinas, jenis
2. .... … huruf arial 12
Jenis Huruf arial
3. .... … 12
FORMAT SURAT UNDANGAN YANG
DITANDATANGANI BUPATI MESUJI
Lambang negara
ukuran: nama jabatan
Height: 0,95 inchi Bupati Mesuji ditulis
Weight: 0,94 inchi dengan huruf
Skala 94 % Skala Tahoma 16 tebal
Height: 97 %
Weight: 96 % BUPATI MESUJI Tempat dan
tanggal pembuatan
Surat Undangan,
Nomor : (Tempat), (Tgl., Bln., Thn.) diikuti tanda baca
koma (,) dan ditulis
Sifat : menggunakan
Menggunak huruf Arial 12
an huruf
Lampiran :
Arial 12 Hal : Undangan ............ Alamat tujuan
ditulis di bagian kiri
dan bila jumlahnya
cukup banyak,
Yth. Ketua Komisi Pemilihan dapat dibuat pada
daftar lampiran,
Umum di tanpa disingkat dan
menggunakan huruf
Mesuji Arial 12
....................(Alinea Pembuka dan Alinea

Isi)....................... Batang tubuh
terdri atas
.................................................................................................. alinea pembuka, isi
dan alinea penutup
Penulisan awal
...... ….. alinea menjorok lima
ketukan,
hari, tanggal : ....................................................... menggunakan huruf
Arial 12
pukul : ……………….....................................
tempat :..................... ..................................
acara : ……………........................................
.................................(Alinea Penutup)…......................... Nama jabatan
diakhiri tanda
………………………………………………………………………… koma dan nama
lengkap ditulis
Bupati Mesuji, dengan huruf
kapital pada
tanda tangan dan cap lambang negara setiap awal dan
menggunakan
Nama Pejabat huruf Arial 12
Tembusan:
Daftar pejabat yang
1. ……………….. menerima
2. ......................... tembusan surat
undangan, Nama
tanpa disingkat.
Jenis Huruf arial 10
CONTOH
FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
Lampiran Surat
Nomor : ...../...../............
Tanggal : .......................
.
DAFTAR NAMA PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. .....................................................................................................
2. ............
.....................................................................................................
3. ............
.....................................................................................................
4. .............
.....................................................................................................
5. ............
.....................................................................................................
6. .............
.....................................................................................................
7. .............
.....................................................................................................
8. .............
.....................................................................................................
9. .............
.....................................................................................................
.............
10. .....................................................................................................
.............
Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap lambang negara/

cap Perangkat Daerah
Nama Pejabat
KARTU UNDANGAN
FORMAT KARTU UNDANGAN
Lambang negara
ukuran:
Height: 0,95 inchi
Weight: 0,94 inchi
Skala 94 % Skala nama jabatan
Height: 97 % Bupati Mesuji ditulis
Weight: 96 % dengan huruf
Tahoma 16 tebal
BUPATI MESUJI
mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara
pada acara
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
nama jabatan
Bupati Mesuji
hari ..........., tanggal ........., pukul .......................WIB ditulis dengan
huruf Tahoma
bertempat di ............................. 16 tebal
* Harap hadir 30 menit Pakaian :……..................

sebelum acara dimulai Laki-laki :………...............
dan undangan dibawa Perempuan :……..................
* Konfirmasi: TNI/Polri :…….................
........................................
PERJANJIAN DALAM DAERAH
YANG MENGGUNAKAN LOGO PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
Menggunakan Jenis
Huruf Tahoma 16
Tebal
DINAS KESEHATAN Menggunakan Jenis
Huruf Tahoma 6.5
Jenis Huruf PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA Judul ditulis dengan

Arial Ukuran PEMERINTAH ................................................ huruf kapital tanpa
diakhiri tanda baca,
12
DAN Menggunakan Huruf
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Arial 12
Memuat
tanggal
TENTANG ........................................................................ Penomoran yang
dan NOMOR :.............................. berurutan dalam
tempat, satu tahun takwin
ditulis
jenis huruf Pada hari ini, ........ tanggal .........., bertempat di ........., kami yang bertanda
arial 12
tangan di bawah ini:
1. ......... : Sekretaris Daerah ........, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama......., berkedudukan di..........., selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;
2. ......... : Sekretaris Daerah Kabupaten Mesuji, dalam hal ini bertindak untuk
Memuat dan atas nama Pemerintah Kabupaten Mesuji, berkedudukan di

keterangan
para pejabat Jalan ZA. Pagar Alam desa Wiralaga Mulya, selanjutnya disebut
yang
melaksanak PIHAK KEDUA.
an
kerjasama,
nama Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-
pejabat
ditulis sama disebut PARA PIHAK, menerangkan terlebih dahulu bahwa:
dengan
nama
lengkap a. PIHAK PERTAMA adalah ..............................................................................
beserta
gelar ditulis
dengan b. PIHAK KEDUA adalah perangkat lembaga berbentuk lembaga non
huruf
kapital, pemerintah yang melaksanakan tugas di bidang yang berkedudukan di
jenis huruf
arial 12 kabupaten mesuji.
Atas dasar hal tersebut, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja Sama dalam penyelenggaraan sebagaimana diatur dalam
pasal-pasal berikut ini: Memuat dasar
pembuatan
PASAL 1 kerjasama,
jenis huruf
TUJUAN arial 12
Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan

kelembagaan antara PARA PIHAK dalam penyelenggaraan.....................
PASAL 2 Memuat ruang
RUANG LINGKUP lingkup
kerjasama,
jenis huruf
Ruang lingkup Kerja Sama meliputi: arial 12
a. ..............................................................................................................;
b. ….....…………………………………………………………………................
c. kegiatan-kegiatan lainnya yang disepakati oleh PARA PIHAK. Memuat dasar
pelaksanaan
pembuatan
PASAL 3 kerjasama,
jenis huruf
PELAKSANAAN KEGIATAN arial 12
……………………………………………………....………………………………….
PASAL 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………………………………….
PASAL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
..…………………………………………………………………………………………
PASAL 6
JANGKA WAKTU
……………………………………………………………………………………………
PASAL 7
KETENTUAN LAIN-LAIN
(1) Apabila hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan
waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah
pihak.
(2) Yang termasuk force majure:
a. Bencana alam;
b. Tindakan pemerintah di bidang fiscal dan moneter;
c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap Perjanjian Kerja Sama
akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
PASAL 8
Memuat
PENUTUP
identitas Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-
nama,
jabatan masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama guna
ditulis
dengan huruf
kepentingan PARA PIHAK.
kapital PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
diakhiri tanda
baca koma,
dan cap resmi
para pihak,
dan
menggunaka
n materai .......................... ...........................
enis huruf
arial 12
Memuat identitas nama,

jabatan ditulis dengan
huruf kapital diakhiri
tanda baca koma, dan
cap resmi para pihak,
dan menggunakan
materai enis huruf arial
12
SURAT KUASA
Menggunakan
CONTOH FORMAT SURAT KUASA Jenis Huruf
Tahoma Ukuran
16 tebal
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Menggunakan Jenis

Huruf Tahoma
DINAS KESEHATAN Ukuran 6,5
Ditulis dengan huruf Penomoran yang

kaital, Menggunakan berurutan dalam satu
Jenis Huruf arial 12 SURAT KUASA tahun takwin,
menggunakan huruf
NOMOR : ….. /.....…./...... capital jenis huruf aria
12
Memuat identitas yang

Yang bertanda tangan di bawah ini: memberikan kuasa,
menggunakan huruf arial 12
Nama : ………………………………
jabatan : ………………………………
alamat : ……………………………... Memuat pernyataan
tentang pemberian
memberi kuasa kepada wewenang kepada pihak
lain untuk melakukan
nama : …………………………….. suatu tindakan
jabatan : ………………………………
alamat : ………………...……………
untuk ……………………………………………………….....................
..................................................................................................
Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota sesuai
dengan alamat
Pemkab Mesuji dan
(Tempat), (Tgl, bln, thn.) tanggal
penandatanganan
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Materai Materai
Tanda Tangan Tanda Tangan
cap Pemkab Mesuji
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP................. NIP.................
CONTOH BERITA ACARA
Kop naskah
yang berisi logo,
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI nama dan alamat,
ditulis menggunakan
DINAS KESEHATAN jenis huruf Tahoma
ukuran 16 tebal
Penomoran yang
Jenis huruf Tahoma BERITA ACARA
berurutan
6,5 dalam
satu tahun takwin, ………………………………….
Kapital, jenis huruf
arial 12
NOMOR: …...../ .....…/........
Pada hari ini, ……, tanggal ……, bulan ….., tahun ………....,
kami masing-masing:
1. ..……(nama pejabat), …….. (NIP dan jabatan), Memuat

Identitas para
selanjutnya disebut Pihak Pertama, pihak yang
melaksanakan
Dan kegiatan, jenis
huruf arial 12
2. ……..(pihak lain)………………………, selanjutnya disebut
Pihak Kedua, telah melaksanakan Memuat
Kegiatan yang
dilaksanakan,
1. ……………………………………………………………………. jenis huruf
arial 12
2. dan seterusnya.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya Diisi sesuai

alamat
berdasarkan……………………………………….………………. instansi/peran
gkat daerah,
Dibuat di ……………………....... jenis huruf
arial 12
Pihak Pertama Pihak Kedua

Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Jabatan,
Nama Pejabat,
Para Pihak,
Tanda Tangan Tangan Tangan dengan
Nama Jabatan Nama Jabatan menggunakan
huruf kapital
di setiap awal
kata, tanda
tangan, dan
Saksi Pertama Saksi Kedua cap para pihak
Nama Jabatan Nama Jabatan serta para
saksi, jenis
huruf arial 12
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Jabatan Nama Jabatan
SURAT KETERANGAN
Jenis Huruf
Tahoma Ukuran
CONTOH A 16 Tebal
FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG SESEORANG
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Jenis Huruf

Tahoma Ukuran
DINAS KESEHATAN 6,5
Ditulis Dengan Ditulis Dengan

Huruf Kapital,
Huruf Kapital, SURAT KETERANGAN Jenis Huruf
Jenis Huruf
Arial Ukuran 12 Arial Ukuran 12
NOMOR :......../......../...........
Yang bertanda tangan di bawah ini, Memuat Identitas

yang memberikan
Nama : ............................................. keterangan, Ditulis
Dengan Huruf
NIP : ............................................. Kapital, Jenis Huruf
Arial Ukuran 12
pangkat, golongan :..............................................
jabatan : .............................................
dengan ini menerangkan bahwa Memuat Identitas

yang diberi
Nama : ............................................. keterangan, Ditulis
Dengan Huruf
NIP : ............................................. Kapital, Jenis Huruf
Arial Ukuran 12
pangkat, golongan : .............................................
jabatan :..............................................
Memuat informasi
dan seterusnya. mengenai maksud
dan tujuan
………........................................................................................................ diterbitkannya surat
keterangan, informasi
................................................................................................................ tentang seseorang
untuk kepentingan
................................................................................................................
kedinasan, Jenis
................................................................................................................ Huruf Arial Ukuran
12
................................................................................................................
................................................................................................................
(Tempat), (tgl, bulan, tahun)
Kota sesuai dengan Pejabat Pembuat Keterangan,

alamat Perangkat
Daerah dan
penandatanganan
Tanda tangan dan cap
Pemkab Mesuji
Nama Lengkap
Tembusan (apabila ada)
1. ................................. Jenis Huruf Arial 10
2. ...........................dst.
CONTOH B
FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG HAL/PERISTIWA Jenis Huruf
Tahoma Ukuran
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI 16 Tebal
Jenis Huruf
DINAS KESEHATAN Tahoma Ukuran
6,5
Penomoran yang Ditulis Dengan

berurutan dalam satu SURAT KETERANGAN Huruf Kapital,
tahun takwin, Ditulis Jenis Huruf
Dengan huruf capital
jenis huruf aria 12
NOMOR : ........./........../………. Arial Ukuran 12
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .............................................. Memuat identitas yang
memberikan
NIP : .............................................. keterangan,
menggunakan huruf
jabatan : .............................................. arial 12
dengan ini menerangkan bahwa pada hari......tanggal.....bulan ........ tahun telah

terjadi hal/peristiwa ………………………............................................. Memuat
informasi
.............................................................................................................................
mengenai
tentang sesuatu
.............................................................................................................................
hal/peristiwa,
jenis huruf arial
.......................................................................... 12
Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
(Tempat), (Tgl, bulan, tahun)

Kota sesuai dengan
alamat Pemkab Pejabat Pembuat Keterangan,
Mesuji dan
Tanda tangan dan
penandatanganan
cap Pemkab Mesuji
Nama Lengkap
Format Surat Pengantar
Surat Pengantar Yang Ditandatangani Sekretaris Daerah/Kepala PD
Menggunakan Jenis
Huruf Tahoma 16
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Tebal
DINAS KESEHATAN Ditulis dengan

Menggunakan Jenis
huruf capital
Huruf Tahoma 6.5
dan Jenis
huruf arial 12
Tanggal, Bulan, Tahun.
Tempat dan tanggal
dikeluarkannya surat serta
alamat tujuan, Jenis huruf
Yth. ......................................... arial 12
.........................................
Nama Jabatan dan nama
lengkap yang diawali
dengan huruf kapital
SURAT PENGANTAR DitulisDitulis
dengan dengan
huruf huruf Jenis
capitalhuruf arial 12,
dan Jenis masing-
huruf
masing dibubuhi cap
arial 12
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ………….
Penerima Pengirim
Jabatan
Jabatan
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP
CONTOH
FORMAT PENGUMUMAN
kapital ditengah
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Penomoran yang
margin Menggunakan
Huruf Tahoma 16
tahun takwin, ditulis
DINAS KESEHATAN dengan huruf kapital
Jalan Pangeran Mat Ali Desa Wiralaga Mulya Kecamatan Mesuji Kode Pos 34699 menggunakan jenis
huruf Arial Ukuran 12
Jenis Huruf PENGUMUMAN
Tahoma
Ukuran 6,5 NOMOR : …../…......./.....…
Ditulis
Dengan tentang ditulis
Huruf
TENTANG dengan huruf
Kapital, kapital secara
Jenis Huruf
……………..………………….
simetris, jenis
Arial huruf
Ukuran 12 menggunakan
………………………………………………………………………………………
huruf Arial 12
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
Memuat alasan
.…………………………………………………………………………………………… dibuat pengumuman
……………………………………………………………………………………………. serta dasar hukum
pembuatan, ditulis
……………………………………………………………………………………………. menggunaakan jenis
huruf arial 12
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Dikeluarkan di ….............
tempat dikeluarkannya Nama jabatan ditulis
pengumuman dan tanggal bulan pada tanggal …………….... dengan huruf awal
dan tahun setiap awal kata kapital setiap kata
menggunakan huruf kapital dan
diakhiri tanda baca koma,
Nama Jabatan, diakhiri tanda baca
koma, nama lengkap
menngunakan jenis huruf Arial
12 tanda tangan dan cap Pemda Mesuji pejabat penanda
tangan ditulis dengan
huruf kapital pada
Nama Pejabat setiap awal kata,
jenis huruf arial 12
Menggunakan jenis
huruf Tahoma 16
Lambang negara tebal
ukuran:
Height : 0,95inchi
Weight : 0,94inchi
Skala 94% Skala
Height : 97%
Menggunakan jenis huruf
Weight:96%
BUPATI MESUJI Arial 12
SURAT IZIN BUPATI MESUJI

NOMOR …………………………..
diisi dengan dasar hukum
perlunya dibuat surat izin TENTANG
................................................................. .................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
b. ....................................................................................
Menggunakan jenis huruf

arial 12
MEMBERI IZIN:
Peruntukan/isi surat izin
Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
Ditetapkan di ………………………
tempat, tanggal,
bulan, tahun,
pada tanggal ………………………
pembuatan surat izin,
nama jabatan diawali
dengan huruf capital
BUPATI MESUJI
diakhiri tanda baca
koma (,), tanda
tangan, dan nama
pejabat ditulis dengan
huruf awal kapital
NAMA
NOTULA
CONTOH NOTULA

Ditulis Dengan
DINAS KESEHATAN Huruf Kapital,
Jenis Huruf
Jalan Pangeran Mat Ali Desa Wiralaga Mulya Kecamatan Mesuji Kode Pos 34697 Arial Ukuran 12
Jenis Huruf Tahoma

Ukuran 6,5l
NOTULA
………………………………………………………………………………
Waktu
Dasar : ……………..………………………….. …… pelaksanaan
rapat, bagian
Pukul : …….…………………………………………. pembahasan diisi
dengan sub
Tempat : ….…………………….. ……………………. kegiatan yang
sedang dibahas
Agenda : ………………….……………………………. ditulis
menggunakan
huruf arial 12
Peserta : 1. ………………………………………
2. ……………………………………… Daftar nama
peserta yang hadir
3. Dst. dalam rapat, jika
banyak dapat
Pelaksanaan : dipisahkan dalam
lembar tersendiri,
1. …………………………………………………………… ditulis
menggunakan huruf
2. …………………………………………………………… arial 12
Dst.
Kota sesuai alamat unit pengolah dan tanggal Tempat, tanggal, tahun Berisi rangkuman
penandatanganan, Jenis Huruf Arial 12 hasil pembahasan,
ditulis
Mengetahui, Notulis, menggunakan huruf
arial 12
(atasan langsung)
Nama jabatan dan
nama lengkap
t.t.d. t.t.d ditulis dengan
huruf awal kapital
tanpa gelar, Jenis
Nama Nama Huruf Arial 12
Format Daftar Hadir
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Kop naskah

Dinas yang
berisi nama
DINAS KESEHATAN Kabupaten/K
ota dan Nama
unit kerja,
Jenis Huruf jenis huruf
Tahoma Tahoma Font
Ditulis
Ukuran 16 Tebal
Dengan 6,5
Huruf
Kapital, DAFTAR HADIR
Memuat hari,
Jenis
tanggal, Judul
Huruf Hari/Tanggal : ............................... acara
Arial
Ukuran Acara : ............................... pertemuan
Diawali dengan
12 huruf capital
diikuti tanda
baca titik dua
NO. NAMA DAN NIP JABATAN TANDA TANGAN KET
Memuat rincian
nama, jabatan
1. dan tanda
tangan dan
2. keterangan,
ditulis
3. menggunaakan
jenis huruf arial
dst. 12
Nama jabatan
Nama Jabatan ditulis dengan
huruf awal
kapital tanpa
diakhiri tanda
baca koma,
nama lengkap
Nama pejabat berserta
Pangkat pangkat
penanda tangan
NIP ditulis dengan
huruf kapital
pada setiap awal
kata, dan NIP
huruf capital
jenis huruf arial
12
Format Rekomendasi
Rekomendasi Yang Ditandatangani Bupati
Jenis huruf
Calisto MT ukuran 20

Height: 0,95 inchi Jenis huruf Arial
Weight: 0,94 inchi ukuran 12
BUPATI MESUJI
Skala 94 % Skala
Height: 97 %
Weight: 96 % Penomoran yang
berurutan dalam
REKOMENDASI .......... satu tahun takwin
NOMOR ……………
Memuat peraturan/
dasar ditetapkan
a. Dasar : .................................................. nya surat
rekomendasi,
. menggunakan
huruf arial 12,
diawali dengan
b. Menimbang : .................................................. huruf kapital.
.
Memuat identitas
yang diberikan
rekomendasi,
BUPATI MESUJI, memberikan rekomendasi kepada : menggunakan
huruf arial 12
a. Nama/Obyek
: ................................................... Memuat
alasan tentang
perlunya
b. Jabatan/Tempat/ dibuat
rekomendasi
Identitas : .................................................. ditulis menggu
nakan huruf
Untuk : ................................................. Arial 12
. ...........................................................................................
Tempat dan
... tanggal
dikeluarkannya
rekomendasi
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan ditulis, serta
seperlunya. nama jabatan
kapital dan
nama
lengkap diakhiri
dengan tanda
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun. baca koma (,)
Bupati Mesuji, dan Setiap awal
kata
menggunakan
Nama
Jenis Huruf
Tahoma Ukuran
Rekomendasi Yang Ditandatangani Pejabat Pimpinan Tinggi Madya 6,5
Jenis Huruf
Tahoma Ukuran
Penomoran yang
16 Tebal
Ditulis Dengan
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI tahun takwin, Ditulis
Huruf Kapital,
Dengan huruf capital
Jenis Huruf
DINAS KESEHATAN jenis huruf arial 12
Arial Ukuran 12
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
Memuat
a. Dasar : ..................................................
b. Menimbang : .................................................. peraturan/
dasar
ditetapkannya
SEKRETARIS DAERAH, memberikan rekomendasi kepada : surat
rekomendasi,
ditulis dengan
a. Nama/Obyek : .................................................. huruf Arial 12
b. Jabatan/Tempat/
Memuat
identitas yang
diberikan
Identitas : .................................................. rekomendasi,
menggunakan
huruf arial 12
Untuk : …..............................................
..............................................................................................
Memuat
alasan tentang
perlunya
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. dibuat
rekomendasi
menggunakan
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun. huruf arial 12
Jabatan Pimpinan Tinggi Madya,

Tempat dan
tanggal
dikeluarkannya
rekomendasi
Nama ditulis, serta
nama jabatan
kapital dan nama
lengkap diakhiri
dengan tanda
baca koma (,) dan
Setiap awal kata
menggunakan
huruf Arial 12
DINAS
Format Surat Keterangan KESEHATAN
Melaksanakan Tugas
Menggunakan
Menggunakan
Jenis Huruf
Jenis Huruf
TahomaTahoma
6,5 16
Tebal
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR : …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini : Ditulis Dengan Huruf

Kapital,
Menggunakan Jenis
Nama :..................................................... Huruf Arial 12
NIP :...................................................... Memuat identitas

yang memberikan
Pangkat/Golongan :….................................................. tugas, jenis huruf
arial 12
Jabatan :......................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Memuat identitas

yang diberikan
tugas, jenis huruf
Nama : …………………….………………………… arial 12
NIP : …………………….…………………………
Pangkat/Golongan : …………………….…………………………
Jabatan : …………………….…………………………
Maksud dan
tujuan
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .................................. diterbitkann ya
surat
Nomor............................. terhitung ….................................. keterangan
telah nyata menjalankan tugas sebagai................................. di melaksana kan
tugas, jenis
............................................................................................. huruf arial 12
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat

Menggunakan
dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jenis huruf
arial 12
jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
Tempat dan
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. tanggal
dikeluarkan
nya surat
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun. serta nama
jabatan, nama
Nama Jabatan lengkap,
pangkat serta
NIP
Nama
Pangkat
NIP
CONTOH
SAMBUTAN
Judul Sambutan
diisi nama
kegiatan dan
SAMBUTAN BUPATI tempat

sambutan
dibacakan
PADA ................................................. Menggunakan
Huruf Arial
DI ................................ font 14 dan
(tanggal, bulan, tahun) Spasi 1,5
Yang Terhormat .........................................................

......................................................................................... Berisi nama
......................................................................................... orang-orang
atau pejabat
.....................................................................................
yang disapa
Saudara-saudara semua, mnggunaka
n huruf
arial font
.........................(Ucapan
14 spasi 1,5
Salam)..................................
...........................................(Alinea Pembuka) ….........
...................................................................................
.................................................................................. Berisi hal-hal
. yang
disampaikan
...............................................(Alinea mnggunakan
huruf arial
Isi).................... font 14 spasi
................................................................................... 1,5
..................................................................................
.
............................................(Alinea Penutup).............
...................................................................................
..................................................................................
...................
Tempat ,
.........................(Ucapan Salam).............................. tanggal, bulan,
sambutan ini
(tempat, tanggal bulan tahun) dibacakan
(Nama)
SERAH TERIMA JABATAN
CONTOH
NASKAH SERAH TERIMA JABATAN
kapital ditengah
Lambang negara ukuran: margin Menggunakan
Height: 0,95 inchi Huruf Arial 12
Weight: 0,94 inchi
Skala 94 % Skala
Height: 97 %
Weight: 96 %
Penomoran yang
NASKAH SERAH TERIMA JABATAN berurutan dalam satu
tahun takwin, ditulis
berisi tanggal
NOMOR ............./............/............ menggunakan jenis
huruf Arial Ukuran 12
bulan tempat
pelaksanaan
serah terima Pada hari ini, .... tanggal .... bulan ...... tahun ......... bertempat di
jabatan ditulis
menggunakan ............ Masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini:
Jenis Huruf Arial
12 1. Nama : ……………………. Daftar nama pejabat
serah terima terima
2. Jabatan : ……………………. (Pejabat Lama) jabatan yang lama
dan baru, diawali
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu huruf kapital,
1. Nama : ……………………. menggunakan Jenis
Huruf Arial 12
2. Jabatan : ……………………. (Pejabat Baru)
berisi dasar
surat Selanjutnya disebuat sebagai Pihak Kedua
keputusan,
Nomor tahun
dan tanggal Berdasarkan Surat Keputusan ................ Nomor .......................
Ditulis Dengan
Huruf Awal
Kapital, Jenis
Tahun ...... tanggal ............... maka dengan ini:
Huruf Arial 12
a. Pihak Kesatu menyerahkan segala tugas, wewenang, dan
tanggung jawab sebagai ........ kepada Pihak Kedua;
berisi pernyataan b. Pihak Kedua telah menerima segala tugas, wewenang, dan
penyerahan tugas
dan tanggung tanggung jawab sebagai ............. dari Pihak Kesatu;
jawab diawal kata
menggunakan c. Mulai saat penandatanganan Berita Acara Serah Terima
huruf kapital,
ditulis dengan
mengunakan Jabatan ini, segala tugas, wewenang, dan tanggung jawab
Jenis Huruf Arial
12 Pihak Kesatu beralih kepada Pihak Kedua.
Demikian Berita Acara Serah Terima Jabatan ini, telah
ditulis sejajar dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak penerima
dan yang
menyerahkan
pihak.
diakhiri tanda
baca koma dan
diawali huruf Pihak Kedua Pihak Kesatu
kapital diikuti
nama jabatan, Yang menerima Yang Menyerahkan
Pangkat diawali
dengan huruf .......................... ….........................
kapital dan NIP
ditulis dengan
huruf kapital
Jenis Huruf Arial
12
CONTOH
NASKAH SERAH TERIMA JABATAN ESELON II, III, DAN IV
kapital ditengah
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI margin
ditulis Menggunakan
dengan huruf
Hurufditengah
kapital Tahoma 16
DINAS KESEHATAN margin Menggunakan
Huruf Arial 12
Jenis Huruf
NASKAH SERAH TERIMA JABATAN Tahoma
Ukuran 6,5
NOMOR ............./............/............
Pada hari ini, ........ tanggal ....... bulan ........ tahun .............. Penomoran yang
berurutan dalam
satu tahun takwin,
bertempat di ....... Masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini: ditulis dengan huruf
berisi tanggal kapital
bulan tempat 1. Nama : ............................................................... menggunakan jenis
pelaksanaan huruf Arial Ukuran
serah terima NIP : ............................................................... 12
jabatan ditulis
menggunakan
Jenis Huruf
Jabatan Lama : ...............................................................
Daftar nama
Arial 12
Jabatan Baru : ............................................................... pejabat serah
terima terima
jabatan yang lama
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu dan baru, diawali
huruf kapital,
1. Nama : ............................................................... menggunakan Jenis
Huruf Arial 12
NIP : ...............................................................
berisi dasar
surat Jabatan : ............................... …………….......…..
keputusan,
Nomor tahun selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
dan tanggal
Ditulis
Dengan Huruf
Berdasarkan Surat Keputusan .......... Nomor .............. Tahun ......
Awal Kapital,
Jenis Huruf tanggal ............... maka dengan ini:
Arial 12
a. Pihak Kesatu menyerahkan segala tugas, wewenang, dan
tanggung jawab kepada Pihak Kedua;
berisi
pernyataan b. Pihak Kedua telah menerima segala tugas, wewenang, dan
penyerahan
tugas dan
tanggung
tanggung jawab dari Pihak Kesatu;
jawab diawal
kata c. Mulai saat penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan
menggunakan
huruf kapital, ini, segala tugas, wewenang, dan tanggung jawab Pihak Kesatu
ditulis dengan
mengunakan beralih kepada Pihak Kedua.
Jenis Huruf
Arial 12 Demikian Berita Acara Serah Terima Jabatan ini, telah dibuat dengan
sesungguhnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dan diketahui
oleh ..................................
ditulis sejajar
pihak penerima Pihak Kedua, Pihak Kesatu,
dan yang Yang menerima Yang Menyerahkan
menyerahkan
diakhiri tanda
baca koma dan
diawali huruf .......................... …………....................
kapital diikuti
nama jabatan,
Pangkat diawali Mengetahui,
dengan huruf (atasan langsung)
kapital dan NIP
ditulis dengan
huruf kapital
Jenis Huruf Arial .............................
12
CONTOH LAPORAN
Jenis huruf Tahoma
ukuran 16 ditulis tebal
diletakan secara
Lambang negara simetris
ukuran:
Height: 0,95 inchi
Weight: 0,94 inchi Berisi pejabat yang
Skala 94 % Skala menerima Laporan
ditulis tanpa
Height: 97 %
disingkat,
Weight: 96 % BUPATI MESUJI Menggunakan Jenis
Huruf Arial 12
Kepada :
Dari : Yth., ....................
Tembusan :
Tanggal : Memuat substansi laporan,
menggunakan huruf arial 12
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
memuat penjelasan umum,
A. PENDAHULUAN landasan hukum, maksud
dan tujuan, ditulis
1. Umum menggunakan huruf arial 12
2. Maksud dan Tujuan berisi

substansi
B. KEGIATAN YANG TELAH DILAKSANAKAN ……………….. rincian
kegiatan, hasil
kesimpulan
C. HASIL YANG DICAPAI …………………………………………. dan penutup
ditulis
D. SIMPULAN DAN SARAN …………….…………………………. menggunakan
huruf arial 12
E. PENUTUP ………………………………………………………….

penandatanganan Dikeluarkan di ………..
pada tanggal ………….
Nama jabatan pembuat laporan
Nama jabatan Ditulis dengan Awal Tanda tangan dan cap Dinas
Huruf Kapital tanpa diakhiri tanda
baca koma, dan nama lengkap
ditulis dengan awal huruf Kapital
dengan mencamtumkan gelar
Nama lengka
Jenis Huruf
Tahoma Ukuran
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI 16 Tebal
DINAS KESEHATAN Jenis Huruf

Tahoma Ukuran
Jalan Pangean Mat Ali Desa Wiralaga Mulya Kecamatan Mesuji Kode Pos 34697
6,5
Kepada : Berisi nama

Dari : Yth., ....................... pejabat/
instansi yang
Tembusan : menerima
Laporan ditulis
Tanggal : Memuat substansi laporan, tanpa
menggunakan huruf arial 12 disingkat,
Nomor : Menggunakan
SIfat : Jenis Huruf
Arial 12
Lampiran :
Hal :
A. PENDAHULUAN memuat penjelasan umum,
landasan hukum, maksud
dan tujuan, ditulis
1. Umum menggunakan huruf arial 12
2. Maksud dan Tujuan berisi

substansi
B. KEGIATAN YANG TELAH DILAKSANAKAN …………………. rincian
kegiatan, hasil
C. HASIL YANG DICAPAI …………………………………………… kesimpulan
dan penutup
ditulis
D. SIMPULAN DAN SARAN …………………………………………. menggunakan
huruf arial 12
E. PENUTUP ……………………………………………………………
penandatanganan Dikeluarkan di ……...
pada tanggal ……..….
Nama jabatan pembuat laporan

Nama jabatan Ditulis dengan Awal
Huruf Kapital tanpa diakhiri tanda Tanda tangan dan cap Dinas
baca koma, dan nama lengkap
ditulis dengan awal huruf Kapital
dengan mencamtumkan gelar
Nama lengkap
Judul Telaahan staf ditulis
CONTOH TELAAHAN STAF dengan huruf capital
menggunakan jenis huruf arial 12
TELAHAN STAF
TENTANG Memuat Pernyataan singkat dan
…………………………………… jelas tentang persoalan yg akan
diselesaika, jenis huruf arial 12
I. Persoalan
Memuat dugaan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang yang beralasan dan
persoalan yang akan dipecahkan. berdasarkan data
yang ada, jenis
huruf arial 12
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data
dan saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
Memuat fakta yang
merupakan kemungkinan kejadian dimasa mendatang. merupakan
landasan analisis
dan pemecahan
III. Fakta yang mempengaruhi. persoalan, jenis
huruf arial 12
Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan persoalan.
pengaruh
praanggapan dan
IV. Analisis fakta terhadap
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta persoalan dan
akibatnya,
terhadap persoalan serta akibatnya, hambatan serta keungtungan hambatan serta
keuntungan dan
dan kerugiannya, serta pemecahan atau cara bertindak yang kerugiannya,
mungkin atau dapat dilakukan. pemecahan atau
cara bertindak yang
mungkin atau
dapat dilakukan
V. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi, pilihan dan satu
cara bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan memuat intisari
yang dihadapi. hasil telaahan, yang
merupakan pilihan
cara bertindak atau
jalan keluar jenis
VI. Saran huruf arial 12
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran
tindakan untuk menghadapi persoalan yang dihadapi.
memuat secara
ringkas dan jelas
saran atau usul Nama Jabatan Pembuat Telaahan Ditulis dengan
tindakan untuk huruf kapital pada
mengatasi Staf setiap awal kata
persoalan yang jenis huruf arial 12
dihadapi jenis huruf
arial 12 Tangan Tangan
Nama Lengkap Ditulis dengan

huruf kapital pada
setiap awal kata
jenis huruf arial 12
Format Naskah Dinas Korespondensi Ekstern/surat biasa
Yang Ditandatangani Bupati
Lambang negara Ditulis dengan huruf

ukuran: capital menggunakan
Height: 0,95 inchi jenis huruf Tahoma
Weight: 0,94 inchi 16 tebal
Ditulis
dengan huruf Skala 94 % Skala
awal kapital Height: 97 %
menggunaka Weight: 96 %
n jenis huruf
arial 12
BUPATI MESUJI Ditulis
dengan huruf
awal kapital
Tempat,Tanggal, Bulan, Tahun. menggunaka
n jenis huruf
arial 12,
Nomor : / / Yth. ...................................... penulisan
nama
Sifat : ..................................... instansi yang
Lampiran : .................................... dituju tidak
boleh
Hal : disingkat
....................................................................
................................................................................... Berisi alinea
pembuka, isi
.................................................................... yang memuat
substansi
dan alenia
................................................................................... penutup,
menggunaka
.................................................................... n jenis huruf
arial 12
...................................................................................
Nama jabatan ditulis
dengan huruf awal
kapital diakhiri tanda
Bupati Mesuji, baca koma, nama
pejabat
penandatangan ditulis
degan huruf awal
kapital, di cap sesuai
dengan ketentuan
Nama
Format Naskah Dinas Korespondensi Ekstern/surat biasa
Ditulis
Ditandatangani Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah dengan huruf
kapital,
Menggunaka
n jenis huruf
Tahoma 16
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI tebal
DINAS KESEHATAN Ditulis

jenis huruf
Jalan Pangeran Mat Ali Desa Wiralaga Mulya Kecamatan Mesuji Kode Pos 34699 dengan huruf
Tahoma 6,5
awal kapital Ditulis
menggunakadengan huruf
n jenis hurufawal kapital
Tempat,Tanggal,Bulan, Tahun
arial 12 menggunaka
n jenis huruf
arial 12,
penulisan
Nomor : / / Yth .............................. nama
instansi yang
Sifat :.................................... ……………………. dituju tidak
boleh
Lampiran :.................................... disingkat
Hal :
........................................................................
.................................................................................. Berisi alinea
pembuka, isi
yang memuat
........................................................................ substansi
dan alenia
.................................................................................. penutup,
menggunaka
…..................................................................... n jenis huruf
arial 12
.................................................................................
Kepala Dinas Nama jabatan

Kesehatan, ditulis dengan huruf
awal kapital diakhiri
tanda baca koma,
nama pejabat
penandatangan
ditulis degan huruf
Yanuar Fitrian awal kapital, di cap
sesuai dengan
ketentuan
FORMAT SOP AP
Contoh Halaman Judul Pembuatan Kartu Anggota Perpustakaan
Kop Pemerintah
Kabupaten Mesuji
Judul dokumen SOP
sesuai unit kerja ditulis
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR dan menggunakan huruf
Arial 12
PEMBUATAN KARTU ANGGOTA
PERPUSTAKAAN
Tahun Pembuatan SOP
2020
Jl. ZA Pagar Alam Komplek Pemkab Mesuji Alamat Instansi/PD
Desa Wiralaga Mulya Kec. Mesuji arial 10 tanpa
disingkat
Contoh Bagian Identitas SOP
Contoh Bagian Flowchart
Pembuatan Kartu Anggota Perpustakaan
BAB II
PEMBUATAN NASKAH DINAS
A. Kop Naskah Dinas Naskah Dinas

Pengaturan dan
Contoh Kop Naskah Dinas Nama Jabatan Penetapan Mengguakan
Jenis Huruf Calisto MT
Ukuran 20, selain dari
itu menggunakan Jenis
Huruf Tahoma 16 tebal
BUPATI MESUJI
Menggunakan
Jenis Huruf
Contoh Kop Naskah Dinas Kesehatan Tahoma 16 tebal

Menggunaka
DINAS KESEHATAN n Jenis Huruf
Jl. Z.A Pagar Alam Kompleks Perkantoran Kab. Mesuji
Tahoma 6,5
Menggunakan
Jenis Huruf
Contoh Kop Naskah Dinas RSUD Tahoma 16 tebal

Menggunaka
RSUD RAGAB BEGAWE CARKHAM n Jenis Huruf
Jl. Z.A Pagar Alam Desa Wiralaga Kecamatan Mesuji Kab. Mesuji
Tahoma 6,5
Menggunakan
Contoh Kop Naskah Dinas PUSKESMAS DAN UTD Jenis Huruf
Tahoma 16 tebal

DINAS KESEHATAN Menggunaka
PUSKESMAS ……. n Jenis Huruf
Tahoma 6,5
Jl. Z.A Pagar Alam Desa Wiralaga Mulya Kecamatan Mesuji Kab. Mesuji
B. Alamat Surat
a. Surat Dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju dan tidak dapat ditujukan kepada identitas nama
individu;
b. Surat Dinas yang ditujukan kepada pejabat pemerintah/ pejabat negara di
lembar surat ditulis dengan urutan sebagai berikut:
1) nama jabatan pimpinan dari instansi yang dituju;
2) di; dan
3) kota.
Contoh:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan

di
Mesuji
c. alamat Surat Dinas yang dicantumkan di amplop surat ditulis

dengan urutan sebagai berikut:
1) nama jabatan pimpinan instansi yang dituju;
2) di;
3) jalan; dan
4) kota.
Yth. Kepala Dinas Kesehatan

di
Jalan Pangeran Mat Ali Komplek Pemda Mesuji Desa Wiralaga
mulya Kecamatan Mesuji Kabupaten Mesuji
Untuk Perhatian (u.p.)
Contoh:
Yth. Bupati Mesuji

u.p
Sekretaris Daerah
di
Mesuji
C. Penomoran
a) Contoh Format Penomoran Peraturan:
PERATURAN BUPATI MESUJI

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
b) Contoh Format Penomoran SOP :
NOMOR SOP ...... TAHUN .......

TANGGAL PENGESAHAN .............................
TANGGAL REVISI .............................
DISAHKAN OLEH .............................
NAMA SOP PENGURUSAN SURAT MASUK
c) Contoh Format Penomoran Surat Edaran:
SURAT EDARAN
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
TATA CARA PENGAJUAN ANGKA
KREDIT BAGI PEJABAT FUNGSIONAL
d) Contoh Format Penomoran Keputusan:
KEPUTUSAN BUPATI MESUJI
NOMOR ........... TAHUN ...........
TENTANG
..................................................................
b. Penomoran Naskah Dinas Arahan yang bersifat penugasan (Surat
Perintah).
Contoh Format Penomoran Surat Perintah:
SURAT PERINTAH
NOMOR: KA.00/08/2020
KA.00 : kode klasifikasi arsip

08 : nomor urut Surat Perintah dalam satu tahun takwim
2020 : tahun 2020
1. Penomoran Naskah Dinas Korespondensi
Contoh Format Penomoran Nota Dinas
NOTA DINAS
NOMOR: KA.00/08/2020
KA.00 : kode klasifikasi arsip

08 : nomor urut Nota Dinas dalam satu tahun takwim
2020 : tahun 202
a. Penomoran Surat Undangan Intern
Susunan penomoran Surat Undangan Intern sama dengan penomoran
Nota Dinas. Penomoran dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Penomoran Memorandum
Susunan penomoran Memorandum sama dengan penomoran Nota
Dinas. Penomoran dilakukan oleh masing-masing Sekretariat.
c. Penomoran Surat Dinas

Contoh Format Penomoran Surat Dinas:
R – KA.00 / 08 / 2020
Kategori klasifikasi keamanan

yang bersifat rahasia
Kode klasifikasi
Nomor urut
Tahun terbit
d. Penomoran Surat Undangan Ekstern

Susunan penomoran Surat Undangan Ekstern sama dengan
penomoran Surat Dinas. Penomoran yang ditanda tangani oleh
bupati/sekda dilakukan oleh bagian umum sekretariat daerah, untuk
Perangkat Daerah dilakukan oleh Perangkat Daerah.
2. Penomoran Naskah Dinas Bentuk Khusus

a. Penomoran Naskah Kerja Sama (Surat Perjanjian)
Pemberian nomor Naskah Kerjasama Dalam Negeri dilakukan oleh unit
kerja yang mempunyai fungsi kerjasama yang ditanda tangani oleh
bupati/sekda dilakukan oleh bagian umum sekretariat daerah, untuk
Perangkat Daerah dilakukan oleh Perangkat Daerah.
1) Naskah Kerja Sama Luar Negeri tidak diberi nomor;
2) Naskah asli kerjasama dalam negeri yang sudah diberi nomor
dan naskah asli kerja sama luar negeri disimpan di unit kerja yang
mempunyai fungsi kerjasama;
3) Untuk kepentingan pelaksanaan kegiatan, dapat disampaikan
copy naskah dinas kerjasama kepada unit kerja terkait yang
dilakukan oleh unit kerja yang mempunyai fungsi kerjasama
b. Penomoran Surat Kuasa
Pemberian nomor Surat Kuasa, untuk pemberian surat kuasa yang
ditanda tangani oleh bupati/sekda dilakukan oleh bagian umum
sekretariat daerah, untuk Perangkat Daerah dilakukan oleh Perangkat
Daerah.
c. Penomoran Berita Acara, Pengumuman dan Surat Keterangan
Pemberian nomor Berita Acara, Pengumuman dan Surat
Keterangan. untuk Pemberian nomor Berita Acara, Pengumuman
dan Surat Keterangan dilakukan oleh sekretariat bagian umum,
untuk Pemberian nomor Berita Acara, Pengumuman dan Surat
Keterangan di orgnisasi perangkat daerah dilakukan oleh sekretariat
Perangkat Daerah.
d. Penomoran Surat Pengantar
Pemberian nomor Surat Pengantar dilakukan secara manual oleh
bagian umum sekretariat daerah dan sekretariat Perangkat Daerah
yang mempunyai fungsi persuratan.
e. Susunan penomoran Naskah Dinas Bentuk Khusus adalah sebagai
berikut:
1) kode klasifikasi;
2) nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim); dan
3) tahun terbit.
a) Contoh Format Penomoran Naskah Kerja Sama Dalam Negeri:
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
..........................................................
DAN
NOMOR : HK.02/01/2020
HK.02 : kode klasifikasi

01 : nomor urut Perjanjian Kerja Sama dalam satu takwin
2020 : tahun 2020
b) Contoh Format Penomoran Surat Kuasa:
SURAT KUASA
NOMOR : HK.02/02/2020
HK.02 : kode klasifikasi

02 : nomor urut Surat Kuasa dalam satu takwin
2020 : tahun 2020
c) Contoh Format Penomoran Berita Acara:
BERITA ACARA
...........................................................................
NOMOR: KA.00/05/2020
KA.00 : kode klasifikasi

05 : nomor urut Berita Acara dalam satu takwin
2020 : tahun 2020
d) Contoh Format Penomoran Pengumuman:

PENGUMUMAN
NOMOR: KA.00/04/2020

04 : nomor urut Pengumuman dalam satu takwin
2020 : tahun 2020
e) Contoh Format Penomoran Surat Keterangan:
SURAT KETERANGAN
NOMOR : KA.00/08/2020

08 : nomor urut Surat Keterangan dalam satu takwin
2020 : tahun 2020
f) Contoh Format Penomoran Surat Pengantar:
SURAT PENGANTAR
NOMOR : KA.00/06/2020

06 : nomor urut Surat Pengantar dalam satu takwin
2020 : tahun 2020
3. Laporan dan Telaahan Staf

Laporan dan Telaahan Staf tidak diberi nomor.
D. Penggunaan Kertas, Amplop dan Tinta

Kertas, amplop, dan tinta merupakan media/sarana surat-menyurat
untuk merekam informasi dalam komunikasi kedinasan.
1. Penggunaan Kertas
a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS
minimal 70 gram, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan, dan pelaporan.
b. Pembuatan naskah dinas dari konsep hingga final yang dibubuhi
paraf tidak boleh menggunakan kertas bekas untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Bupati Mesuji dan eselon II karena
naskah dinas dari draf sampai dengan ditandatangani merupakan
satu kesatuan berkas.
c. Naskah dinas yang bernilaiguna sekunder atau permanen,
harus menggunakan kertas dengan standar kertas permanen:
1) Secara umum dalam keadaan baik, bersih dari kotoran dan
bebas dari kerusakan, seperti noda tinta, debu dan tidak ada
bekas kerutan dan lubang.
2) Komposisi serat secara prinsip harus disusun dari serat non
kayu, kapas, hemp, flax, atau campurannya. Jika sebagian kecil
pulp kimia ditambahkan untuk memenuhi sifat kertas yang
diinginkan maka jumlahnya harus ditunjukkan.
3) Gramatur minimal 70 gram/ m2;
4) Ketahanan sobek minimal 350 mN
5) Ketahanan lipat minimal 2,42 (metode schopper) atau 2,18
(metode MIT)
6) pH pada rentang 7,5-10,0
7) Kandungan alkali kertas minimal 0,4 mol asam/kg
8) Daya tahan oksidasi mengandung bilangan kappa kurang dari 5
d. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas ukurannya
disesuaikan dengan jenis naskah yang terdiri atas:
1) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran
210 x 330 mm;
2) Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas A4
yang berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
3) Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang
berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
4) Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210
mm (8¼ x 11¾ inci);
5) Telaahan Staf menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x
210 mm ( 8¼ x 11¾ inci).
6) Sertifikat menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210
mm 8¼ x 11¾ inci).
7) STTPL menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm
(8¼ x 11¾ inci).
8) Piagam Penghargaan menggunakan kertas A4 yang berukuran
297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci).
9) Kertas berkop hanya digunakan pada halaman pertama
naskah dinas. Halaman berikutnya (halaman kedua,
ketiga dan seterusnya) hanya mencantumkan tulisan
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI pada header di sebelah kiri
di atas nomor halaman dengan menggunakan jenis huruf
Tahoma ukuran 11 tebal (bold).
2. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
untuk surat keluar Pemerintah Kabupaten Mesuji. Ukuran, bentuk,
dan warna sampul yang digunakan untuk surat-menyurat di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Mesuji menyesuaikan kebutuhan
dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah dinas
disesuaikan dengan jenis, ukuran dan ketebalan naskah dinas yang
akan didistribusikan.
b. Warna
Amplop naskah dinas menggunakan kertas berwarna putih atau
coklat muda.
c. Penulisan Pengirim dan Tujuan
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim berupa lambang negara/logo lembaga,
nama lembaga/jabatan, serta alamat lembaga, sedangkan alamat
tujuan naskah dinas ditulis lengkap dengan nama
jabatan/lembaga dan alamat lembaga.
d. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop dengan
mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi
dengan kepala surat menghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat. Pada amplop yang mempunyai jendela
kertas kaca, kedudukan alamat tujuan pada kepala surat harus
tepat pada jendela amplop.
Contoh Format Melipat Kertas Surat
3. Tinta
Tinta yang digunakan untuk pembuatan naskah dinas berwarna
hitam, sedangkan untuk penandatanganan surat berwarna biru atau
biru tua.
Contoh Format Penulisan Kata Penyambung Pada Halaman 1 Baris Paling

Bawah Kanan adalah media…
Kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri adalah media
elektronik
…dst.
E. Cap Dinas
a. Cap Yang Menggunakan Lambang Negara/Daerah
Ukuran diameter Cap Lambang Negara adalah sebagai berikut:
4 CM
3,8 CM
2,7 CM
* *
Lambang Negara/ Daerah
b. Cap Kepala OPD

Cap Kepala OPD Yang Tidak Menggunakan Lambang
Ukuran adalah sebagai berikut:
* * 1 CM 2,7 CM 3,8 CM 4 CM
Cap Dinas Satuan Kerja

2. Pembubuhan Cap Kepala Dinas Kesehatan
a. Cap Kepala Dinas Kesehatan dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda
tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas;
b. Cap Kepala Dinas Kesehatan juga dibubuhkan pada sampul surat di
sebelah kiri;
3. Penanggung jawab dan Penyimpanan Cap Kepala Dinas Kesehatan dan

Kepala UPTD :
Penangung jawab penggunaan dan penyimpanan Cap Kepala Dinas

Kesehatan adalah:
Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Penangung jawab penggunaan dan penyimpanan Cap Kepala UTD, RSUD
dan Puskesmas adalah:
Kepala TU
BAB III
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
A. Garis Kewenangan
Penandatanganan naskah dinas yang menggunakan garis kewenangan
dapat dilaksanakan dengan menggunakan empat cara.
1. Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang
menandatangani naskah dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang
bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab
pejabat yang bersangkutan. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat
yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama
jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada
setiap awal kata, didahului dengan singkatan a.n.
Contoh Format Atas Nama:
a.n. Bupati Mesuji

Sekretaris Daerah,
Tanda tangan
Nama lengkap
2. Untuk Beliau (u.b.)
Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang diberikan kuasa
memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya,
sehingga untuk beliau (u.b.) digunakan setelah atas nama (a.n.).
Pelimpahan wewenang ini mengikuti urutan sampai dua tingkat
struktural di bawahnya. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
Contoh Format Untuk Beliau:
a.n. Bupati Mesuji

Sekretaris Daerah,
u.b.
Kepala OPD/........
Tanda tangan
Nama Lengkap
3. Pelaksana Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.),
adalah sebagai berikut:
a. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu
ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
definitif ditetapkan.
c. Plt bertanggung jawab atas naskah dinas yang ditandatanganinya.
d. Pegawai negeri sipil yang diangkat sebagai pelaksana tugas tidak
memiliki kewenangan untuk mengambil atau menetapkan Keputusan
yang mengikat seperti pembuatan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP),
penetapan surat Keputusan, dan penjatuhan hukuman disiplin.
Contoh Format Pelaksana Tugas:
Plt. Kepala OPD/......,

Tanda tangan
Nama Lengkap
4. Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat (Plh.),
adalah sebagai berikut:
a. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat
sementara yang menggantikannya.
b. Pelimpahan wewenang diberikan kepada pejabat struktural satu
tingkat di bawahnya atau kepada pejabat struktural yang setingkat dan
berada dalam satu unit yang sama.
c. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
definitive kembali di tempat, dengan ketentuan apabila yang
berhalangan tersebut adalah:
1. pejabat eselon I, pimpinan instansi menunjuk seorang pejabat
eselon I lainnya atau pejabat eselon II di lingkungan pejabat yang
berhalangan;
2. pejabat eselon II, pejabat eselon I yang membawahi pejabat yang
berhalangan tersebut menunjuk seorang pejabat eselon II lain di
lingkungannya atau seorang pejabat eselon III di lingkungan pejabat
yang berhalangan tersebut;
3. pejabat eselon III, pejabat eselon II yang membawahi pejabat yang
berhalangan tersebut menunjuk seorang pejabat eselon III lain di
lingkungannya atau seorang pejabat eselon IV di lingkungan pejabat
yang berhalangan tersebut;
4. pejabat eselon IV, pejabat eselon III yang membawahi pejabat yang
berhalangan tersebut menunjuk seorang pejabat eselon IV lain di
lingkungannya atau seorang staf di lingkungan pejabat yang
berhalangan tersebut.
d. Plh. mempertanggungjawabkan naskah dinas yang ditandatanganinya
kepada pejabat definitif.
Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang definitif kembali di tempat, dengan ketentuan apabila yang
berhalangan tersebut adalah:
1. Dalam hal yang berhalangan sementara adalah pimpinan instansi,
pimpinan instansi tersebut menunjuk seorang pejabat yang
kedudukannya setingkat lebih rendah di lingkungannya.
2. Penunjukan sebagai pelaksana harian dibuat dengan Surat Perintah
dan harus disebutkan tugas-tugas yang dapat dilakukan selama
pejabat definitif tersebut berhalangan sementara.
3. Pejabat Pelaksana Harian tidak memiliki kewenangan untuk
mengambil atau menetapkan Keputusan yang mengikat seperti
pembuatan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP), penetapan surat
Keputusan, penjatuhan hukuman disiplin, dan sebagainya.
4. Pengangkatan sebagai Pelaksana Harian tidak boleh menyebabkan
yang bersangkutan dibebaskan dari jabatan definitifnya dan yang
bersangkutan tetap melaksanakan tugas dalam jabatan definitifnya.
Contoh Format Pelaksana Harian:
Plh. Kepala Bidang…
Tanda Tangan
Nama Lengkap
B. Paraf Hierarkhi
Surat Keluar Kepala Dinas Kesehatan
Paraf Paraf
Kepala Dinas Pejabat
Pejabat
Eselon IV Kesehata, Eselon III a
Paraf
Pejabat
Eselon III b Yanuar Fitrian
C. Paraf Koordinasi:
KOLOM PARAF KOORDINASI UNTUK BUPATI
N0 PARAF KOORDINASI PARAF

1 WAKIL BUPATI
2 SEKRETARIS DAERAH
3 ASISTEN
4 KEPALA DINAS
5 SEKRETARIS
6 KEPALA BIDANG
7 KASUBBAG/KASI
8 STAF
D. Format Kewenangan Pejabat Penanda tangan

Kewenangan penanda tangan naskah dinas adalah hak dan kewajiban yang
ada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab kedinasan yang melekat pada jabatannya.
Kewenangan penanda tangan naskah dinas di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Mesuji adalah sebagaimana format berikut:
FORMAT KEWENANGAN PEJABAT PENANDATANGAN
KEWENANGAN YANG MENANDATANGANI KET
PRODUK STAF KA KABAN KABAG/ KASSUBAG/

NO WABUP SEKDA ASISTEN SEKWAN CAMAT
HUKUM/SURAT BUPATI AHLI PD DIKLAT KABID KASUBBID/KASI
K AN K AN K AN K AN K AN K AN K AN K AN K AN K AN
Peraturan
1 √
Daerah
Peraturan
2 √
Bupati
Peraturan
3 √
Bersama Bupati
4 Keputusan √ √ √ √ √
5 Instruksi √
6 Surat Edaran √ √ √
7 Surat Biasa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Surat
8 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keterangan
9 Surat Perintah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 Surat Izin √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kesepahaman
11 √ √ √ √ √ √ √
Bersama
Perjanjian
12 √ √ √ √ √ √ √
Kerjasama
Perjanjian Luar
13 √
Negeri
Surat Perintah
14 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tugas
Surat Perintah
15 Perjalanan √ √ √ √ √ √ √
Dinas
16 Surat Kuasa √ √ √ √ √ √
17 Surat Undangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Surat
Keterangan
18 √ √ √ √ √ √ √ √ √
Melaksanakan
Tugas
19 Surat Panggilan √ √ √ √ √ √ √ √
20 Nota Dinas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Nota Pengajuan
21 Konsep Naskah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Dinas
Lembar
22 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Disposisi
23 Telaahan Staf √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
24 Pengumuman √ √ √ √ √ √ √ √
25 Laporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 Rekomendasi √ √ √ √ √ √ √
27 Surat Pengantar √ √ √
28 Radiogram √ √ √
Lembaran
29 √
Daerah
30 Berita Daerah √
31 Berita Acara √ √ √ √ √ √ √ √
Naskah Serah
32
Terima Jabatan
33 Notulen √ √
34 Memorandum √ √ √ √ √ √ √ √
35 Daftar Hadir √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
36 Piagam √ √ √ √ √
37 Sertifikat √ √ √ √ √ √ √ √
38 SOP AP √ √
Sambutan
39 √
Tertulis Bupati
40 STTPP √ √ √
Keterangan :
 kewenangan penandatanganan naskah dinas oleh pejabat pembuat komitmen hanya untuk naskah dinas yang terkait
dengan pengadaan barang dan jasa
KEPALA DINAS KESEHATAN,
YANUAR FITRIAN

Lampiran Tanadinkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Tanadinkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PERATURAN BUPATI

Lambang negara ukuran: Jenis Huruf Calisto Jenis huruf

BUPATI MESUJI Penomoran yang

NOMOR ... TAHUN …

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Memuat alasan

Menimbang : a. bahwa ..........................................................;

Menetapkan : PERATURAN BUPATI MESUJI

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

tanda tangan 3 spasi

Diundangkan di Mesuji Memuat tentang pengundangan dan

tanda tangan 3 spasi

NAMA PEMANGKU JABATAN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MESUJI TAHUN ... NOMOR ...

Menimbang : a. bahwa ..............................................................;

Jarak pergantian antar

nomor/huruf adalah 2 spasi 3. dst...............................................

NO NAMA GOLONGAN JABATAN JABATAN DALAM TIM

FORMAT SURAT EDARAN

Kota sesuai dengan alamat unit

Nama jabatan Ditulis Dengan

FORMAT SURAT PERINTAH Jenis Huruf

Menimbang : a. bahwa ......................................................; Memuat Pokok Pikiran

3. Nama : .................. Memuat substansi

Kota sesuai alamat unit

Tanda tangan dan cap Pemkab Mesuji

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Jenis Huruf

Ditulis Dengan Penomoran yang

Memuat Pokok Pikiran

Ditulis Dengan Dasar : 1. ...................................................;

Kepada : nama-nama terlampir. Memuat

Kota sesuai alamat

Tanda tangan dan cap Pemkab Mesuji

Tembusan : (apabila ada)

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH TUGAS

(*) Kolom keterangan sesuai kebutuhan

Kota sesuai alamat

Bupati Mesuji, Nama jabatan ditulis

Bupati Mesuji/Lembaga: Lembar ke : ......................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen

5. Alat angkutan yang dipergunakan

10. Keterangan lain-lain

*coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : ...................

SIFAT : SANGAT SEGERA RAHASIA

1) Nomor Agenda : diisi dengan nomor urut agenda surat diterima.

(Tempat), (Tgl, bln, thn.)

Ditulis Dengan Huruf Awal

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Dinas yang

(Tempat), (tgl, bln, thn.)

....................(Alinea Pembuka dan Alinea

DAFTAR NAMA PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

tanda tangan dan cap lambang negara/

FORMAT KARTU UNDANGAN

* Harap hadir 30 menit Pakaian :……..................

Jenis Huruf PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA Judul ditulis dengan

Memuat dan atas nama Pemerintah Kabupaten Mesuji, berkedudukan di

Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan

Memuat identitas nama,

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Menggunakan Jenis

Ditulis dengan huruf Penomoran yang

Memuat identitas yang

Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,