Permohonan : Kepada Yth.

Nomor : Kepala Dinas Penanaman Modal

Prihal : Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Cianjur
di
CIANJUR
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Eni Ruhaeni, Amd.Keb

No KTP : 3203186609740003
Alamat : Kp. Bojongpetir RT 09 RW 02 Desa Pagelaran Kecamatan Pagelaran Kabupaten
Cianjur 43266
Telpon 08231844489
NPWP : 77.300.704.2-406.000

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Praktik Bidan, Pada :

Tempat Praktik Kp. Bojongpetir RT 09 RW 02 Desa Pagelaran Kecamatan Pagelaran Kabupaten

Cianjur 43266
KP/JLN/Gang/dll : Kp. Bojongpetir RT 09 RW 02 Desa Pagelaran Kecamatan Pagelaran
Telpon : 082318444789
Desa/Kelurahan : Pagelaran
Kecamatan : Pagelaran
Kabupaten/Kota : Cianjur
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy NPWP
3. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 terbaru berlatar Merah;
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
5. FC STR yang di legaliser asli oleh MTKI dan MTKP dan masih berlaku
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI) ;
7. Surat izin Praktik (SIP) Bagi yang memiliki;
8. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik (Bila perorangan/ Praktek Mandiri);
9. Surat pernyataan tidak keberatan/izin dari pimpinan tempat kerja bagi PNS/TNI/POLRI/BUMN/Badan
Hukum;

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Eni Ruhaeni,Amd.Keb)
NIP: 197409742007012003

 : Diisi sesuai dengan pemohon