Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Mandiri

bagi bidan yang memiliki Tempat Praktik Mandiri (BPM) di luar jam kerja
Pengajuan (√) : √ Pertama   Perpanjangan > 4 th visitasi
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
Di
Cianjur
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama Lengkap : Eni Ruhaeni, Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur 26 September 1974
Alamat Rumah : Kp. Bojongpetir RT 09 RW 02 Desa Pagelaran Kecamatan Pagelaran
No Telp/Hp : 083126167315
Pendidikan Terakhir (√) : √ D3   D4   S1   S2   LAIN-LAIN
Nama Perguruan Tinggi : Akbid Cianjur
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STR dan Masa berlaku : 13 02 5 2 2 18-2343597
Nomber NIK : 3203186609740003
Nomber NPWP : 77.300.704.2-406.000
Status Kepegawaian/Nomber : Bidan
Temapat Kerja : UPTD Puskesmas tanggeung
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan,
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
Nama dan Alamat BPM
Nama Tempat : BPM Eni Ruhaeni, Amd.Keb
Alamat : Kp. Bojongpetir RT 09 RW 02 Desa Pagelaran Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur 43267

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah Bidan 2 lembar;
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan di legalisir 2 lembar;
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP 1 lembar;
4. Surat pernyataan telah memiliki tempat praktik bermatrai Rp. 10.000 1 lembar;
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai Rp 10.000, mengetahui RT/RW setempat 1 lembar;
6. Surat Pernyataan membina 2 posyandu dilingkungan tempat praktik diatas materai Rp 6.000, mengetahui Ketua
Kader dan RT/RW 1 lembar;
7. Surat Pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas Setempat di TTD Kapus dan cap 1 lembar;
8. Surat Pernyataan tidak berkebaratan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas Wilayah tempat kerja 1 lembar;
9. Rekomendasi dari Desa setempat 1 lembar;
10. Rekomendasi dari Kecamatan setempat 1 lembar;
11. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
12. Pas Foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm masing – masing sebanyak 3 lembar ( memakai seragam IBI dan Latar
Belakang merah);
13. Foto copy KTA ( Kartu Tanda Anggota ) 1 lembar;
14. Foto copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) 1 lembar;
15. Foto copy IMB (ijin Mendirikan Bangunan) 1 lembar;
16. Foto copy KTP 1 Lembar;
 17. Lampirkan foto copy sertifikat – sertifikat pelatihan atau seminar berlaku dari 5 tahun kebelakang 1 lembar; ;
18. Bagi Bidan yang memperpanjang SIPB harap lampirkan foto kopy SIPB lama 2 lembar;
19. Bagi Bidan yang pertama mengajukan SIPB harap melampirkan Surat Keterangan Bekerja minimal 2 tahun (bisa
berupa SIKB) 2 lembar;
20. Matrai 10.000 2 buah
21. Email :
22. Pass :
23. SK Kepegawaian Terakhir
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
1 berkas biasa dan 1 berkas semua di scan Fotocopy dalam cd bentuk PDF ukuran <500kb (termasuk foRmulir)

Cianjur, ……………………………………………..
Pemohon

(Eni Ruhaeni, Amd.Keb)

NIP: 197409742007012003