BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

Nama : Muh. Arga Putra Andika Dirawat Selama :

Alamat: : Mariso
Kelamin : Laki-laki
Dikirim : Poli Keluhan Utama : nyeri perut
Diagnosis : GNAPS Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu.
Demam dirasakan naik turun. Terdapat bitnik-bintik berisi
Umur : 8 tahun 5 bulan nanah pada kulit. Bintik dirasakan gatal sejak 16 hari yang
Tanggal Lahir : 20-09-2014 lalu. BAK: berwarna coklat kemerahan sejak 6 hari yang lalu.
Nyeri berkemih (-) nyeri kepala (-) batuk (-) mual dan muntah
BBL : kg PBL : cm
(-) BAB : baik, kesan normal.
Usia Gestasi : Cukup Bulan
Riwayat obat : tidak ada
Tempat Dilahirkan : RS Riwayat alergi : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
Ditolong Oleh : Dokter
Agama : Islam

Berbalik : - Berdiri : - Status Belum

1 2 3 4
Gigi pertama : - Jalan sendiri : - Imunisasi Pernah
Duduk : - Bicara : - BCG

Makanan : ASI Polio

DPT
Hib
ASI: sampai usia Hep B

MR

Ruangan: Lily Nomor:

Anak Ke 1 Dari 6 Keguguran :- Penyakit Yang Pernah Diderita:

No Sex Umur Sehat/Sakit Karena Campak Varicella

1 LK 2 bln Sakit
Polio Gastroenteritis
Tetanus Kejang Demam

Typhoid Hepatitis
TB Malaria
Pertusis Lain-lain

Ayah Ibu
Nama :Tn. Andika Nama : Ny. Maya Dokter Ruangan: dr. Husaemah Syam, Sp.A
Umur : 40Tahun Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Karyawan
Dokter Muda:
Kesehatan : Sehat Kesehatan : Sehat
Masuk Bagian Anak Di Sini Ke : 1x
Tanggal : Jam :
Meninggal : - Jam : -
Pulang : Jam:
 NAMA : Muhammad Arga
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
RUANGAN : Dahlia
PARU
BB : 27 kg
PB (TB) : 123 cm PP : Normochest, Pengembangan dada simetris
BB/PB(TB). : Gizi Baik
BB/U. : BB Normal PR : Vokal fremitus(+/+), nyeri tekan (-/-)
TB/U. :
Status gizi : Gizi Baik PK : Sonor pada seluruh lapangan paru
K.U : Sakit sedang/compos mentis
Nadi : 84x/mnt PD : Bronkovesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), Stridor
Suhu : 37.2oC (-/-)
Pernapasan : 28x/mnt
ABDOMEN
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
SpO2 : 98%
Lingkar perut : cm
Pucat : (-) Sianosis : (-) Tonus : Normal
PP : cembung ikut gerak nafas
Ikterus : (-) Turgor : baik
PR : Nyeri tekan (+), massa (-)
Edema palpebra (-/-)
PK : Hipertympani
Lingkar kepala : cm PD : Peristaltik kesan normal
Kepala : Normocephal
Muka : Simentris LIMPA : Tidak teraba
Kulit : Normal
Rambut : Hitam, tidak mudah di cabut, pembesaran HATI : Tidak ada pembesaran
Telinga : Otorhea (-)
Mata : cekung (-), ikterus (-) ALAT KELAMIN : Tidak ada kelainan
Hidung : Epitaxis (-/-), rhinorrhea (-)
Bibir : Sinosis (-/-), bibir kering (-/-) ANGGOTA GERAK : Tidak ada kelainan
Lidah : Kotor (-/-)
Mulut : stomatitis (-) Lingkar lengan atas : cm
Leher : Pembesaran KGB (-/-)
Tenggorokan : Hiperemis (-/-) COL. VERTEBRALIS : Skoliosis (-), Lordosis (-)
Tonsil : T1 - T1 Kifosis (-)
Dada : Normochest
Lingkar Dada : cm REFLEX FISIOLOGIS :

JANTUNG BPR : (+/+)

TPR : (+/+)
Ictus Cordis : Ictus kordis ridak rampak KPR : (+/+)
Batas Kiri Atas : ICS II Parasternalis sinistra APR : (+/+)
Batas Kiri Bawah : ICS II Midclavicula
REFLEX PATOLOGIS :
sinistra
Batas Kanan Atas : ICS IV Parasternal dextra Hoffman (-) Trommer (-) Babinski (-)
Batas Kanan Bawah : ICS IV Parasternal
dextra
Irama : BJ S1/S2 murni reguler
Bising : (-)
Shouffle : (-)
Thrill : (-)
 NAMA : By. Alzain Nuljaiman
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
RUANGAN : Lily
Ringkasan Riwayat Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun. Terdapat bitnik-bintik
berisi nanah pada kulit. Bintik dirasakan gatal sejak 16 hari yang lalu. BAK: berwarna coklat kemerahan sejak 6
hari yang lalu. Nyeri berkemih (-) nyeri kepala (-) batuk (-) mual dan muntah (-) BAB : baik, kesan normal.

DIAGNOSIS : GNAPS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

 Hematologi

Parameter Nilai Unit Nilai Rujukan

WBC 12.60 103/|iL 4,0-12

RBC 4.12 103/|iL 3,88-4,72

HGB 10.9 g/dl 11,5-14,5

HCT 32.0 % 33,0-43,0

MCV 77.7 fL 76- 94

MCH 26.5 Pg 25,0 - 31,0

MCHC 34.1 g/dl 32,0-36,0

RDW 12.9 % 12,8-13,9

PLT 329 K/ul 150-450

 IMUNOLOGI
Widal
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Salmonella Typhi O 1/320 Non Reaktif
Salmonella paratyphi AO 1/80 Non Reaktif
Salmonella paratyphi BO 1/160 Non Reaktif
Salmonella Typhi H 1/320 Non Reaktif
Salmonella paratyphi AH Non Reaktif Non Reaktif
Salmonella paratyphi BH Non Reaktif Non Reaktif

 URINALISA
Urin Lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Warna Coklat
Kekeruhan Keruh
Lekosit Trace Negatif

Nitrit Positif Negatif

Urobilinogen 0.2 < 0.2

Protein Positif 3 Negatif

 pH 6.0 5.0-7.5

Darah Positif 3 Negatif

Bilirubin Positif 1 Negatif

SEDIMEN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Lekosit Penuh 0-5

Eritrosit Penuh 0-5

Epitel 3-5 0-5

Kristal - 0-1

Bakteri - 0-1

Lain-lain - Negatif
 HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS TTD &
TANGGAL PROFESI
& TINDAK LANJUT / INSTRUKSI NAMA
/ JAM /BAGIAN
IMPLEMENTASI JELAS
DOKTER S/ Pasien datang dengan keluhan demam P/
IGD sejak 6 hari yang lalu. Demam dirasakan - Istirahat
naik turun. Terdapat bitnik-bintik berisi - Paracetamol 3x1/2 tab
nanah pada kulit. Bintik dirasakan gatal - Amoxcilin 3x500 mg
sejak 16 hari yang lalu. BAK: berwarna - Cetirizine 2x1 tab
coklat kemerahan sejak 6 hari yang lalu. - Oxytetra salep kulit
Nyeri berkemih (-) nyeri kepala (-) batuk (-)
mual dan muntah (-) BAB : baik, kesan
normal.

O/
KU : lemah
TD: 100/70 mmHg
S : 37.2 C
N : 82 x/menit
P : 528x/menit
SpO2 : 99 %

Mata : Cekung (-) Anemis (-) Ikterus (-)

Hidung : Rhinore (-)
Mulut : Bibir kering (-) Sianosis (-)
Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
Paru : Vesikuler, Rh(-/-), Wh(-/-)
CV: BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Nyeri tekan epigastrik (+)
Extr : Akral hangat (+) Edema (-)

A/ GNAPS
DPJP ANAK S/ Pasien keluhan demam sejak 7 hari yang P/
lalu. Demam dirasakan naik turun. Terdapat - Istirahat
bitnik-bintik berisi nanah pada kulit. BAK: - Paracetamol 3x1/2 tab
berwarna coklat kemerahan sejak 7 hari - Amoxcilin 3x500 mg
yang lalu. Nyeri berkemih (-) nyeri kepala - Cetirizine 2x1 tab
(-) batuk (-) mual dan muntah (-) BAB : - Oxytetra salep kulit
baik, kesan normal. Bengkak pada kelopak - periksa widal dan urin
mata

O/
KU : lemah
TD: 90/60 mmHg
S : 37,1C
N : 86 x/menit
P : 24x/menit
SpO2 : 99 %

Mata : Cekung (-) Anemis (-) Ikterus (-)

udem (+)
Hidung : Rhinore (-)
Mulut : Bibir kering (-) Sianosis (-)
Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
Paru : Vesikuler, Rh(-/-), Wh(-/-)
CV: BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Nyeri tekan epigastrik (+)
Extr : Akral hangat (+) Edema (-)

A/ GNAPS
TANGGAL/ PROFESI HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS & TTD &
JAM /BAGIAN TINDAK INSTRUKSI NAMA
LANJUT / IMPLEMENTASI JELAS

DPJP ANAK P/
S/ Pasien keluhan demam sejak 8 hari
IVFD Dextrose 5% 12 tpm
yang lalu.batuk (+) lendir (-) Bintik-bintik
berisi nanah pada kulit sudah tidak ada. Paracetamol 3x250 mg
BAK: berwarna coklat kemerahan. Nyeri Cetirizine 2x1 tab
berkemih (-) nyeri kepala (-) mual dan
muntah (-) BAB : baik, kesan normal. Ceftriaxone 1,5 mg/NPSB/24 jam
Bengkak pada kelopak mata

O/
KU : lemah
TD: 90/60 mmHg
S : 37,1C
N : 84 x/menit
P : 20x/menit
SpO2 : 99 %

Widal : 1/320

Mata : Cekung (-) Anemis (-) Ikterus (-)

udem (+)
Hidung : Rhinore (-)
Mulut : Bibir kering (-) Sianosis (-)
Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
Paru : Vesikuler, Rh(-/-), Wh(-/-)
CV: BJ I/II Murni Reguler
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Extr : Akral hangat (+) Edema (-)

A/ GNAPS
Demam typhoid