FORMAT PELAPORAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT

PUSKESMAS : BAKAL GAJAH

KECAMATAN : SILIMA PUNGGA-PUNGGA
BULAN : JUNI 2021

JUMLAH
JUMLAH PENDUDUK
BUMIL BULIN BUFAS BAYI 0-12 BLN KADER
NO DESA TOTAL KADER
POSYAN POSKESD TK PAUD SD SMP SMA / UKS
DU DESA ES SMK
KK LK PR Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan SIAGA
POSYANDU
Lalu ini Lalu ini Lalu ini Lalu ini

1 BONIAN 238 307 297 604 4 2 0 0 0 0 11 8 2 10 0 0 0 1 1 0 0 0

2 SIRATAH 133 276 235 511 5 2 1 1 1 1 7 8 2 10 0 0 0 0 1 0 0 0

3 SIBORAS 184 261 288 549 0 2 1 0 1 0 10 10 2 10 0 0 0 0 1 0 0 0

4 URUKBLIN 256 330 320 650 5 6 2 1 2 1 12 11 2 10 0 1 0 0 1 0 0 0

5 BAKAL GAJAH 204 361 358 719 2 2 0 0 0 0 6 6 2 10 0 0 0 0 1 0 0 0

6 SUMBARI 193 379 346 725 7 9 0 0 0 0 15 14 1 10 0 1 0 1 1 0 0 0

7 LAE PANGINUMAN 215 383 450 833 1 1 0 0 0 0 14 14 2 10 0 1 0 1 1 0 0 0

8 LAE PANGAROAN 197 310 356 666 6 5 0 1 0 1 6 0 2 10 9 1 1 1 1 1 0 0

9 LAE AMBAT 306 477 555 1032 11 8 2 3 2 3 16 18 3 15 9 1 0 0 2 0 0 0

10 LAE RAMBONG 215 418 477 895 9 9 0 1 0 1 5 5 3 15 9 1 0 0 1 0 0 0

TOTAL 2141 3502 3682 7184 50 46 6 7 6 7 102 94 21 110 0 6 1 4 11 1 0 0

Diketahui, Bakal Gajah, 06 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Bakal Gajah Petugas Promkes Puskesmas

dr. Dewi MW Haloho Y.Sugiarto Banjarnahor, SKM

NIP. 19720616 200502 2 001
PUSKESMAS : BAKAL GAJAH
BULAN :JUNI 2021

Jumlah
Penduduk
No Desa Sarana Kesehatan KK

LK PR

1 BONIAN PUSTU BONIAN 307 297 238

2 SIRATAH PUSTU SIRATAH 276 235 133

3 SIBORAS PUSTU SIBORAS 261 288 184

PUSTU URUKBLIN
4 URUKBLIN 330 320 256
POSKESDES URUKBLIN
5 BAKAL GAJAH PUSKESMAS BAKAL GAJAH 361 358 204
PUSTU SUMBARI
6 SUMBARI 379 346 193
POSKESDES SUMBARI
PUSTU LAE PANGINUMAN
7 LAE PANGINUMAN 383 450 215
POSKESDES LAE PANGINUMAN
8 LAE PANGAROAN POSKESDES LAE PANGAROAN 310 356 197

PUSTU LAE AMBAT

9 LAE AMBAT 477 555 306
POSKESDES LAE AMBAT

PUSTU LAE RAMBONG

418 477 215
10 LAE RAMBONG
POSKESDES LAE RAMBONG

Jumlah 3502 3682 2141

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bakal Gajah

dr. Dewi MW Haloho

NIP. 19720616 200502 2 001
 KABUPATEN DAIRI
TAHUN 2020

Jumlah Kader Kesehatan

RT Jenis Posyandu
Kader
Posyandu
Ber - Tidak Tidak
Pratama Madya Purnama Mandiri Aktif
PHBS Ber-PHBS Aktif
Pos 1 Mawar
10 10 - - - 10 -
Pos 2 Anggrek
Pos 1 Duku
5 6 - - - 10 -
Pos 2 Manggis
Pos 1 Cendrawasih
8 7 - - - 10 -
Pos 2 Nuri
Pos 1 Serasi I
10 11 - - - 10 -
Pos 2 Serasi II
Pos 1 Flamboyan I
9 8 - - - 10 -
Pos 2 Flamboyan II
9 7 - Pos 1 Matahari - - 5 -
Pos 1 Melati
9 8 - - - 10 -
Pos 2 Anggrek
Pos 1 Melati I
8 9 - 10 -
Pos 2 Melati II
Pos 1 Dahlia I
12 13 - Pos 2 Dahlia II - - 15 -
Pos 3 Merak
Pos 1 Mawar
10 7 - -
- Pos 2 Melati 15 -
Pos 3 Anggrek
90 86 - 21 POS - - 105 -
 Jumlah Bayi Balita
mlah Kader Kesehatan Jumlah Sekolah
Bulan Lalu Bulan Ini
Kader Desa Jumlah 0 - 12 Bulan 13 - 59 Bulan 0 - 12 Bulan
Siaga
TK SD SMP SMA
Tidak Sekolah Yg
Aktif LK PR LK PR LK PR
Aktif Dibina SD
- - - 1 - - 1 7 4 25 20 4 4

- - - 1 - - 1 1 6 9 6 2 6

- - - 1 - - 1 6 4 21 19 6 4

- - - 1 - - 1 5 7 23 16 5 6

- - - 1 - - 1 1 5 22 25 6 6

- - - 1 - - 1 8 7 25 30 7 7

- - - 1 - - 1 3 11 23 28 3 11

- - 1 1 1 - 1 5 1 18 17 5 0

- - - 2 - - 2 10 6 48 39 10 8

- - 0 1 - - 1 2 3 40 32 2 3

- - 1 11 1 - 11 48 54 254 232 50 55

Bakal Gajah, 06 Juli 2021

Petugas Promkes Puskesmas

Y.Sugiarto Banjarnahor, SKM

alita
Bulan Ini
BATRA
13 - 59 Bulan

Tidak
LK PR Dibina
Dibina
28 20 0 2

16 16 0 2

24 14 0 2

23 16 0 2

22 25 0 2

22 29 0 2

23 28 0 2

16 18 0 2

46 37 0 2

40 32 0 2

260 235 0 20
 FORMAT PELAPORAN SEKOLAH DASAR YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN

Puskesmas : BAKAL GAJAH

Kecamatan : SILIMA PUNGGA-PUNGGA
Bulan / Tahun : JUNI 2021

MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
NO NAMA SEKOLAH DASAR SEDERAJAT JUMLAH SISWA
YA
1 SD No. 030394 Bonian 123 √
2 SD No. 030812 Siratah 60 √
3 SD Inpres No. 034810 Siboras 65 √
4 SD No. 030391 Parongil / Uruk Bellin 107 √
5 SD No. 034808 Bakal Gajah 77 √
6 SD No. 030395 Gumuntur I 80 √
7 SD No. 030396 Gumuntur II 142 √
8 SD No. 030498 Lae Pangaroan 110 √
9 SD No. 030397 Lae Sulpi 107 √
10 SD No. 035947 Lae Ambat 127 √
11 SD No. 030398 Lae Rambong 71 √
TOTAL 1069

Diketahui, Bakal Gajah, 06 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Bakal Gajah Petugas Promkes Puskesmas

dr. Dewi MW Haloho Y.Sugiarto Banjarnahor, SKM

NIP. 19720616 200502 2 001
MOSIKAN KESEHATAN

PROMOSIKAN KESEHATAN
TIDAK

ajah, 06 Juli 2021

Promkes Puskesmas

rto Banjarnahor, SKM

 LAPORAN SEKOLAH DASAR YANG MEM

Puskesmas : BAKAL GAJAH

Kecamatan : SILIMA PUNGGA-PUNGGA
Bulan / Tahun : JUNI 2021

JUMLAH DOKTER RUANG

NO Nama Sekolah Dasar SISWA KECIL UKS Cuci Tangan
Pakai Sabun
1 SD No. 030394 Bonian 123 0 0 123
2 SD No. 030812 Siratah 60 0 0 60
3 SD Inpres No. 034810 Siboras 65 0 0 65
4 SD No. 030391 Parongil / Uruk Bellin 107 0 0 107
5 SD No. 034808 Bakal Gajah 77 0 0 77
6 SD No. 030395 Gumuntur I 80 0 0 80
7 SD No. 030396 Gumuntur II 142 0 0 142
8 SD No. 030498 Lae Pangaroan 110 0 0 110
9 SD No. 030397 Lae Sulpi 107 0 0 107
10 SD No. 035947 Lae Ambat 127 0 0 127
11 SD No. 030398 Lae Rambong 71 0 0 71
Jumlah 1069 0 0 1069

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bakal Gajah

dr. Dewi MW Haloho

NIP. 19720616 200502 2 001
SAR YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN

PELAKSANA INDIKATOR PHBS DI SEKOLAH

Jajan Sehat Olahraga Memberantas Tidak Merokok Timbang
di Kantin Sehat Teratur Jentik Nyamuk di Sekolah BB dan TB
123 123 123 0 0
60 60 60 0 0
65 65 65 0 0
107 107 107 0 0
77 77 77 0 0
80 80 80 0 0
142 142 142 0 0
110 110 110 0 0
107 107 107 0 0
127 127 127 0 0
71 71 71 0 0
1069 1069 1069 0 0

Bakal Gajah, 06 Juli 2021

Petugas Promkes Puskesmas

Y.Sugiarto Banjarnahor, SKM

Membuang Sampah
Pada Tempatnya
123
60
65
107
77
80
142
110
107
127
71
1069
KABUPATEN : DAIRI
KECAMATAN : SILIMA PUNGGA-PUNGGA
PUSKESMAS : BAKAL GAJAH
BULAN/TAHUN : JUNI 2021

Jumlah RT Dipantau Jumlah RT RT Dipantau Jumlah RT

ber PHBS ber PHBS
No Desa
RT Januari Jan Februari Feb

1 BONIAN 238 19 19 20 20
2 SIRATAH 133 11 11 11 11
3 SIBORAS 184 15 15 16 16
4 URUKBLIN 256 21 21 22 22
5 BAKAL GAJAH 204 17 17 17 17
6 SUMBARI 193 16 16 16 16
7 LAE PANGINUMAN 215 17 17 18 18
8 LAE PANGAROAN 197 16 16 17 17
9 LAE AMBAT 306 25 25 26 26
10 LAE RAMBONG 215 17 17 18 18
JUMLAH 2141 174 174 181 181
Total Pencapaian(%)

Keterangan : Indikator PHBS

1. Persalinan harus ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberikan bayi asi ekslusif
3. Balita ditimbang setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan pakai sabun dan air bersih

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bakal Gajah

dr. Dewi MW Haloho

NIP. 19720616 200502 2 001
 DATA PERSENTASE RUMAH TANG

RT Dipantau Jumlah RT RT Dipantau Jumlah RT RT Dipantau Jumlah RT RT Dipantau Jumlah RT

ber PHBS ber PHBS ber PHBS ber PHBS

Maret Mar April Apr Mei Mei Juni Jun

20 10 20 6 20 8 18 9
11 6 11 3 11 7 10 6
16 16 16 10 16 11 14 13
22 18 22 9 22 8 18 14
17 11 17 10 17 13 14 10
16 8 16 8 16 10 13 11
18 14 18 8 18 10 13 10
17 12 17 7 17 11 20 13
26 21 26 12 26 9 20 11
18 13 18 7 18 9 16 13
181 129 181 80 181 96 156 110
ASE RUMAH TANGGA BERPERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TAHUN 2020

RT Dipantau Jumlah RT RT Dipantau Jumlah RT RT Dipantau Jumlah RT RT Dipantau

ber PHBS ber PHBS ber PHBS

Juli Jul Agust Agust Sept Sept Okt

0 0 0 0 0 0 0

Bakal Gajah, 06 Juli 2021

Petugas Promkes Puskesmas

Y.Sugiarto Banjarnahor, SKM

20

Jumlah RT RT Dipantau Jumlah RT RT Dipantau Jumlah RT RT Yang Melaksanakan 10 Indikator P

ber PHBS ber PHBS ber PHBS

Okt Nov Nov Des Des 1 2 3 4 5

72 11 48 117 117
44 7 32 65 65
81 10 38 93 93
92 12 39 127 127
78 6 47 99 99
69 15 51 93 93
77 14 51 102 102
76 6 34 104 104
104 16 83 149 149
77 5 72 105 105
0 0 0 0 0 770 102 495 1054 1054
anakan 10 Indikator PHBS (Januari ) Jumlah RT
Ber PHBS Pencapai
an(%)
6 7 8 9 10 sampai
Bulan JUNI
117 72 62 117 26 72 30%
65 44 47 65 29 44 33%
93 81 63 93 32 81 44%
127 92 75 127 17 92 36%
99 78 55 99 25 78 38%
93 69 47 93 22 69 36%
102 77 61 102 31 77 36%
104 76 54 104 27 76 39%
149 104 82 149 31 104 34%
105 77 61 105 23 77 36%
1054 770 607 1054 263 770 36%

6. Menggunakan jamban sehat

7. Memberantas jentik dirumah
8. Makan buah dan sayur setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
10. Tidak merokok dalam rumah
FORMAT PELAPORAN DATA DESA RUMAH TANGGA BER-PHBS

Puskesmas : BAKAL GAJAH

Kecamatan : BAKAL GAJAH
Bulan / Tahun : JUNI 2021

JUMLAH PENDUDUK JUMLAH RT

NO DESA TOTAL
LK PR KK DIPANTAU BER-PHBS

1 BONIAN 307 297 238 604 18 9

2 SIRATAH 276 235 133 511 10 6
3 SIBORAS 261 288 184 549 14 13
4 URUKBLIN 330 320 256 650 18 14
5 BAKAL GAJAH 361 358 204 719 14 10
6 SUMBARI 379 346 193 725 13 11
7 LAE PANGINUMAN 383 450 215 833 13 10
8 LAE PANGAROAN 310 356 197 666 20 13
9 LAE AMBAT 477 555 306 1032 20 11
10 LAE RAMBONG 418 477 215 895 16 13
Jumlah 3502 3682 2141 7184 156 110

Diketahui, Bakal Gajah, 06 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Bakal Gajah Petugas Promkes Puskesmas

dr. Dewi MW Haloho Y.Sugiarto Banjarnahor, SKM

NIP. 19720616 200502 2 001
 TOTAL

9
6
13
14
10
11
10
13
11
13
110

Puskesmas

rnahor, SKM
 LAPORAN RUMAH TANGGA YANG MEMANFAATKAN TOG

PUSKESMAS : BAKAL GAJAH

KECAMATAN : SILIMA PUNGGA-PUNGGA
BULAN / TAHUN : JUNI 2021

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

NO NAMA DESA
KELURAH RT yang
PENDUDUK DESA AN TOTAL RT dipantau
1 BONIAN 604 1 0 1 238 18
2 SIRATAH 511 1 0 1 133 10
3 SIBORAS 549 1 0 1 184 14
4 URUKBLIN 650 1 0 1 256 18
5 BAKAL GAJAH 719 1 0 1 204 14
6 SUMBARI 725 1 0 1 193 13
7 LAE PANGINUMAN 833 1 0 1 215 13
8 LAE PANGAROAN 666 1 0 1 197 20
9 LAE AMBAT 1032 1 0 1 306 20
10 LAE RAMBONG 895 1 0 1 215 16
TOTAL 7184 10 0 10 2141 156

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bakal Gajah

dr. Dewi MW Haloho

NIP. 19720616 200502 2 001
MEMANFAATKAN TOGA

Jumlah Kumulatif
RT yang RT yang Tidak RT yang
memanfaatkan Persentase
Memanfaatk Memanfaatkan Toga sampai bulan
an TOGA TOGA ini
9 9 1% 1%
6 4 1% 1%
13 1 2% 2%
14 4 2% 2%
10 4 1% 1%
11 2 2% 2%
10 3 1% 1%
13 7 2% 2%
11 9 1% 1%
13 3 1% 1%
110 46 16% 16%

Bakal Gajah, 06 Juli 2021

Petugas Promkes Puskesmas

Y.Sugiarto Banjarnahor, SKM

BULAN : FEBRUARI 2021
PUSKESMAS : BAKAL GAJAH
KECAMATAN : JUNI 2021

Presentase Desa yang

Presentase Memanfaatkan Dana
Desa/Kel Jlh Dunia Usaha Jlh Ormas yang
untuk UKBM yang Memanfaatkan
yang
NO Desa/Kelurahan Memanfaatkan Sumberdayanya
memiliki
CSR nya untuk utk Mendukung
Kebijakan Kesehatan Kesehatan
PHBS Jumlah %

1 BONIAN 1 1 100% 0 1
2 SIRATAH 1 1 100% 0 1
3 SIBORAS 1 1 100% 0 1
4 URUKBLIN 1 1 100% 0 1
5 BAKAL GAJAH 1 1 100% 0 1
6 SUMBARI 1 1 100% 0 1
7 LAE PANGINUMAN 1 1 100% 0 1
8 LAE PANGAROAN 1 1 100% 0 1
9 LAE AMBAT 1 1 100% 0 1
10 LAE RAMBONG 1 1 100% 0 1
Total 10 10 100% 0 10

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bakal Gajah

dr. Dewi MW Haloho

NIP. 19720616 200502 2 001
 Jlh/Presentase
Wilayah yg Posyandu Aktif Jlh/Presentase RT
Jumlah Posyandu (Purnama dan yang ber PHBS
Melaksanakan
Minimal 5 Tema Mandiri)
Kampaye GERMAS
(Melalui 3
Saluran) Jlh ber
Pratama Madya Purnama Mandiri Jumlah % %
PHBS

1 2 2 0% 8 40%
1 2 2 0% 7 64%
1 2 2 0% 11 69%
1 2 2 0% 8 36%
1 2 2 0% 13 76%
1 1 1 0% 10 63%
1 2 2 0% 10 56%
1 2 2 0% 1 6%
1 3 3 0% 9 35%
1 3 3 0% 9 50%
10 0 21 0 0 21 0% 86 49%
 Desa/Kel Siaga Aktif Jlh/
Jlh Presentase
Poskesdes SD yg Jlh Desa yg Mengembangkan
yang Mempromo TOGA
Beroperasi sikan
Desa/Kel Kesehatan
%
Siaga

0 19 Orang 100% 1 20
0 18 Orang 100% 1 11
0 0% 1 16
1 15 Orang 100% 1 22
0 15 Orang 100% 1 17
1 0% 1 16
1 19 Orang 100% 1 18
1 15 Orang 100% 1 17
1 17 Orang 100% 2 26
1 0% 1 18
6 0 0% 11 0

Bakal Gajah, 06 Juli 2021

Petugas Promkes Puskesmas

Y.Sugiarto Banjarnahor, SKM

 7 4 11 11
1 6 7 10 7
6 4 10 10
5 7 12 12
1 5 6 6
8 7 15 15
3 11 14 14
5 1 6 6
10 6 16 16
2 3 5 5

48
32
38
39
47
51
51
34
83
72