Dairi, 18 April 2023

Kepada Yth.
Gubernur Sumatera Utara
Hal : Lamaran Penerimaan PPPK di-
JF Guru Tahun 2022 Medan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Derma Redina Togatorop, S.Pd

NIK : 1211105101870003
Tempat, tanggal lahir : Lae Hole, 11 Januari 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S-1 / Pendidikan Agama Kristen
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Guru Mapel Agama Kristen
Alamat domisili : Jl. Dolok Sanggul, Desa Lae Hole, Kecamatan Parbuluan, Kabupaten Dairi,
Provinsi Sumatera Utara

dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat diterima sebagai Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) untuk jabatan fungsional Guru di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara
Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan/unggah dokumen sebagai berikut:

1. Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwarna merah;
2. Hasil scan Ijazah ASLI yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
3. Transkip Nilai ASLI yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
4. Sertifikat pendidik (jika menggunakannya) sebagai dasar melamar jabatan;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang diisi dan diunduh dari pengisian DRH pada web SSCASN dan sudah
dibubuhi materai serta ditandatangani;
6. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani dan bermaterai, yang berisi tentang:
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS atau PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
c. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, atau Anggota TNI/POLRI;
d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Provinsi Sumatera Utara.
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
8. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja
pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
9. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunaan narkotika, psikotropika, prekursor, atau zat
adaftif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau dari
pejabat yang berwenang pada badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat
narkoba dimaksud;

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Seluruh data dan dokumen yang saya
berikan/unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar maka saya
menerima keputusan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada seleksi PPPK untuk jabatan fungsional Guru di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara
Tahun 2022 dan bersedia diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Hormat Saya,

Meterai
Rp10.000

DERMA REDINA TOGATOROP, S.Pd