SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : .............................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

Jurusan / Konsentrasi Keahlian : .............................................................................................

Nama Orangtua : .............................................................................................

Nomor Handphone : .............................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan mengikuti segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku di SMK Negeri 1 Bintan Timur dengan sebaik-baiknya. Demikian surat pernyataan
ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan agar dapat
dipergunakan sebagaiaman mestinya.

Bintan, Juni 2022

Orangtua/Wali Yang Membuat Pernyatan

Materai
10.000

..................................... .....................................