1.

Aromaterapi
Definisi
Memberikan minyak esensial melalui inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau
kompres untuk meredakan nyeri, menurunkan tekanan darah, meningkatkan relaksasi
dan kenyamanan.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi pemilihan aroma yang disukai dan tidak disukai.
- Identifikasi tingkat nyeri, stress, kecemasan, dan alam perasaan sebelum dan
sesudah pemberian aromaterapi.
- Monitor ketidaknyamanan sebelum dan setelah pemberian (missal : mual, pusing).
- Monitor masalah yang terjadi saat pemberian aromaterapi (misal : dermatitis
kontak, asma).
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian aromaterapi.
Terapeutik
- Pilih minyak esensial yang tepat sesuai dengan indikasi.
- Lakukan uji kepekaan kulit dengan uji temple (Patch test) dengan larutan 2% pada
daerah lipatan lengan atau lipatan belakang leher.
- Berikan minyak esensial dengan metode yang tepat (misal : inhalasi, pemijatan,
mandi uap, atau kompres).
Edukasi
- ajarkan cara menyimpan minyak sesuai esensial dengan tepat.
- Anjurkan menggunakan minyak esensial secara bervariasi.
- Anjurkan menghindarkan kemasan minyak esensial dari jangkauan anak-anak.
Kolaborasi
- Konsultasikan jenis dan dosis minyak esensial yang tepat dan aman.
2. Edukasi : Toilet Training
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk
berkemih secara mandiri dan strategi pendampingan yang digunakan.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan.
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
- Berikan kesempatan untuk bertanya.
- Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses.
Edukasi
- Jelaskan perlunya kesempatan bagi anak untuk mengamati selama proses toileting.
- Jelaskan informasi terkait yang dibutuhkan orang tua.
- Jelaskan tanda kesiapan orang tua/ keluarga untuk melatih anak berkemih mandiri.
- Anjurkan mengenalkan anak dengan peralatan dan proses latihan toilet.
- Ajarkan cara memberikan pujian atas keberhasilan anak.
- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri.
- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak acara psikososial.
- Ajarkan strategi untuk latihan toilet.
- Ajarkan cara mengajak anak ke toilet.
3. Edukasi Kesehatan
Definisi
Mengajarkan pengelolaan faktor resiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan
sehat.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat.
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan.
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
- Berikan kesempatan untuk bertanya.
Edukasi
- Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan.
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat.
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat
4. Katerisasi Urin : Intermiten
Definisi
Memasukkan selang kateter urine ke dalam kandung kemih.

Tindakan
Observasi
- Periksa kondisi pasien (misal: kesadaran, tanda-tanda vital, daerah perineal,
distensi kandung kemih, inkontinensia urine, reflek berkemih).
Terapeutik
- Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruang tindakan.
- Siapkan pasien ; bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben (untuk
wanita) dan supine (untuk laki-laki).
- Pasang sarung tangan.
- Bersihkan daerah perinela atau preposium dengan cairan NaCl atau aquabides.
- Lakukan inversi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik.
- Sambungkan selang kateter dengan urine bag.
- Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabrik.
- Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha.
- Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih.
- Berikan label waktu pemasangan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine.
- Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter.
5. Latihan Batuk Efektif
Definisi
Melatih pasien yangtidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk
membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan
napas.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan batuk.
- Monitor adanya retensi sputum.
- Identifikasi tanda dan gejala infeksi saluran napas.
- Monitor input dan output cairan (misal: jumlah dan karakteristik).
Terapeutik
- Atur posisi semi-fowler atau fowler.
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien.
- Buat sekret pada tempat sputum.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif.
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mecucu (dibulatkan) selama 8 detik.
- Anjurkan tarik napas dalam hingga 3 kali.
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu.
6. Pemantauan Elektrolit
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi keseimbangan
elektrolit.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit.
- Monitor kadar elektrolit serum.
- Monitor mual, muntah dan diare.
- Monitor kehilangan cairan, jika perlu.
- Monitor tanda dan gejala hipokalemia (misal: kelemahan otot, interval QT
memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U,
kelelahan, parestesia, penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas usus
menurun, pusing, depresi pernapasan).
- Monitor tanda gejala hiperkalemia (misal: peka rangsang, geisha, mual, muntah,
takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/taikardia ventrikel, gelombang T
tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol).
- Monitor tanda dan gejala hiponatremia (misal: disorientasi, otot berkedut, sakit
kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan
kesadaran).
- Monitor tanda dan gejala hipernatremia (misal: haus, demam, mual, muntah,
gelisah, peka rangsang, membrane mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi,
konfusi, kejang).
- Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (misal: peka rangsang, tanda Chvostek
{spasme otot wajah}, tanda Trousseau {spasme karpal}, kram otot, interval QT
memanjang).
- Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (misal: nyeri tulang, haus, anoreksia,
letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T melebar, kompleks
QRS melebar, interval PR memanjang).
- Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (misal: depresi pernapasan, apatis,
tanda Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmia).
- Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (misal: kelemahan otot, hiporefleks,
bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi).
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien.
- Dokumentasikan hasil pematauan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
7. Pemberian Analgesik
Definisi
Menyiapakan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri (misal: pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi).
- Identifikasi riwayat alergi obat.
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (misal: narkotika, non-narkotik, atau
NSAID) dengan tingka keparahan nyeri.
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik.
- Monitor efektifitas analgesik.
Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic optimal, jika
perlu.
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar dalam serum.
- Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengotimalkan respons pasien.
- Dokumentasikan respons terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan.
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi.
8. Pemberian Medikasi : Enteral
Definisi
Menyiapkan dan memberikan nutrisi memalui selang gastrointestinal.

Tindakan
Observasi
- Periksan posisi nasogastric tube (NGT) dengan memeriksa residu lambung atau
mengauskultasi hembusan udara.
- Monitor tetesan makanan pada pompa tiap jam.
- Monitor rasa penuh, mual dan muntah.
- Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24 jam pertama, kemudian tiap 8 jam
selama pemberian makanan via enternal, jika perlu.
Terapeutik
- Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang.
- Berikan tanda pasang selang untuk mempertahankan lokasi yang tepat.
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama pemberian makan.
- Ukur residu sebelum pemberian makan.
- Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan makan untuk menstimulasi
aktivitas makan.
- Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama pemberian makan dan
setelah pemberian intermiten.
- Hindari pemberian makan lewat selang selama 1 jam sebelum prosedur atau
pemindahan pasien.
- Hindari pemberian makanan jika residu lebih dai 150 cc atau lebih 110%-120%
dari jumlah makanan tiap jam.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk konfirmasi posisi selang, jika perlu.
- Kolaborasi pemilihan jenis jumlah makanan anteral.
9. Pencegahan Syok
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan resiko terjadinya ketidakmampuan tubuh
menyediakan oksigen dan nutrient untuk mencukupi kebutuhan jaringan.

Tindakan
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
dan MAP).
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil.
- Periksa riwayat alergi.
Terapeutik
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%.
- Persiapakan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu.
- Pasang jalur IV, jika perlu.
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu.
- Lakukan askin test untuk mencegah reaksi alergi.
Edukasi
- Jelaskan penyebab/faktor risiko syok.
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok.
- Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok.
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral.
- Anjurkan menghindari alergen.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu.
- Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu.
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu.
10. Pengambilan Sampel Darah Arteri
Definisi
Mengambil darah arteri untuk mendapatkan nilai tekanan parsial oksigen,
karbon dioksida dan asam basa darah.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi order pemeriksaan darah arteri sesuai indikasi.
- Palpasi artei brakialis atau radialis.
- Lakukan tes Allen sebelum menusuk arteri radialis.
- Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai.
- Pilih tabung sampel darah yang tepat.
Terapeutik
- Siapkan kewaspadaan universal.
- Bersihkan area penusukan dengan antiseptik.
- Bilas spuit dengan heparin.
- Keluarkan semua gelembung udara dari spuit.
- Stabilka arteri dengan meregangkan kulit.
- Masukkan jarum langsung di atas nadi dengan sudut 45-60 derajat.
- Aspirasi darah 3-5 cc.
- Tarik jarum setelah diperoleh.
- Tekan area penusukan selama 5-15 menit.
- Berikan label pada tabung sampel.
- Kirim spesimen ke laboratorium.
- Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen, metode pengiriman, lokasi penusukan,
dan pengkajian aliran darah setelah penusukan.
- Lakukan interpretasi hasil.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur sebelum pengambilan sampel
darah.
- Informasikan hasil pemeriksaan sampel darah, jika perlu.
11. Penghisapan sekret / Suction Jalan Napas
Definisi
Membersihkan sekret dengan memasukkan kateter suction bertekanan
negative ke dalam mulut, nasofaring, trakea dan endotracheal tube (ETT).

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan.
- Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan.
- Monitor status osigenasi (Sao2 dan SvO2), status neurologis (status mental,
tekanan intracranial, tekanan perfusi serebral) dan status hemodinamik (MAP dan
irama jantung) sebelum, selama dan setelah tindakan.
- Monitor dan catat warna, konsistensi sekret.
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptic (misal: gunakan sarung tangan, kaca mata atau masker,
jika perlu).
- Gunakan prosedural steril dan disposable.
- Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi.
- Pilih ukuran kateter suction yang menutup tidak lebih dari setengah diameter ETT
lakukan penghisapan mulut, nasofaring, trakea dan/atau endotracheal tube (ETT).
- Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelum
dan setelah tindakan.
- Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik.
- Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan renah (80-120 mmHg).
- Lakukan penghisapan hanya di sepanjang ETT untuk meminimalkan invasif.
- Hentikan penghisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisi-kondisi
seperti bradikardi, penurunan saturasi.
- Lakukan kultur atau uji sensitifitas sekret, jika perlu.
Edukasi
- Anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum melakukan dan setelah
melakukan penghisapan di nasothacheal.
- Anjurkan bernapas dalam dan pelan sekama insersi kateter suction.
12. Perawatan Lensa Kontak
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menggunakan lensa kontak serta
mencegah terjadinya masalah akibat penggunakan lensa kontak.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi tingkat pemahaman tentang perawatan lensa.
- Monitor adanya lesi dan ekimosis di area sekitar mata.
Terapeutik
- Cuci tangan sebelum menyentuh lensa kontak.
- Gunakan lensa kontak yang sesuai dengan kebutuhan.
- Bersihkan dan rendam lensa kontak dengan cairan pembersih khusus untuk lensa
kontak.
- Gosok dengan lembut saat membersihkan lensa.
- Hindari penggunaan lensa kontak selama 24 jam tanpa dilepas.
Edukasi
- Anjurkan meawat lensa kontak dengan benar, sesuai jenis lensa kontak.
- Anjurkan melepas lensa kontak sebelum tidur, mandi dan berenang.
- Anjurkan menghindari terpapar zat iritatif selama penggunaan kontak lensa
(misal: debu, asap, sabun, semprotan)
- Anjurkan menggunakan kacamata proteksi UV atau pakai topi lebar jika sedang
berada di bawah panas terik matahari.
- Anjurkan melapor segera jika terjadi keluhan (misal: kemerahan, rasa sakit, robek
berlebihan, perubahan pada mata dan ketidaknyamanan).
13. Perawatan Mata
Definisi
Mengidentfikasi dan merawat kesehatan mata serta mencegah terjadinya
ulserasi dan pembengkakan pada mata.

Tindakan
Observasi
- Monitor adanya kemeragan, eksudar, atau ulserasi.
- Monitor refleks kornea.
Terapeutik
- Tutupi mata untuk mencegah diplopia.
- Teteskan obat tets mata, jika perlu.
- Oleskan salep mata, jika perlu.
- Plester kelopak mata agar tertutup, jika perlu.
Edukasi
- Anjurkan tidak menyentuh mata.
- Anjurkan tidak terpapar debu dan polusi.
- Anjurkan tidak terpapar dengan cahaya terang terlalu lama (misal: layar computer,
laptop, telivisi).
- Anjurkan menghindari penggunaan lensa kontak lebih dari 19 jam.
- Anjurkan menghindari membaca dengan pencahayaan redup.
- Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya vitamin A.
- Anjurkan menggunakan kacamata proteksi UV atau pakai topi lebar jika sedang
berada di bawah terik matahari.
14. Tatalaksana / Manajemen Hipoglikemia
Definisi
Mengidentfikasi dan mengelola kadar gula darah rendah.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia.
- Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia.
Terapeutik
- Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu.
- Berikan glucagon, jika perlu.
- Berikan kabohodrat kompleks dan protein sesuai diet.
- Pertahankan kepatenan jalan napas.
- Pertahankan akses IV, jika perlu.
- Hubungi layanan medis darurat, jika perlu.
Edukasi
- Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat.
- Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat.
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah
- Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian program
pengobatan.
- Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan olahraga.
- Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (misal: tanda dan gejala, faktor risiko, dan
pengobatan hipoglikemia).
- Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (misal: mengurangi
insulin/agen oral dan/atau meningkatkan makanan untuk berolahraga.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu.
- Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu.
15. Tatalaksana / Manajemen Lingkungan : Kenyamanan
Definisi
Mengidentifkasi dan mengelola kenyamanan lingkungan yang optimal.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi sumber ketidaknyamanan (misal: suhu ruang, lingkungan).
- Monitor kondisi kulit, terutama diarea tonjolan (misal: tanda-tanda iritasi atau
luka tekan).
Terapeutik
- Berikan penerimaan dan dukungan kepindahan ke lingkungan baru.
- Letakkan bel pada tempat yang mudah dijangkau.
- Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung.
- Jadwalkan kegiatan sosial dan kunjungan.
- Fasilitasi kenyamanan lingkungan (misal: atur suhu, selimut, kebersihan).
- Atur posisi yang nyaman (misal:topang dengan bantal, jaga sendi selama
pergerakan).
- Hindari paparan kulit terhadap iritan (misal: feses, urin).
Edukasi
- Jelaskan tujuan manajemen lingkungan.
- Anjurkan cara manejemen sakit dan cidera, jika perlu.
16. Tatalaksana / Manajemen Mual
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perasaan tidak enak pada bagian tenggorokan
atau lambung yang dapat menyebabkan muntah.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengalaman mual.
- Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (misal: bayi, anak-anak, dan
meraka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif).
- Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (misal: nafsu makan, aktifitas,
kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur).
- Identifikasi penyebab mual (misal: pengobatan dan prosedur).
- Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
- Monitor mual (misal: frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan).
- Monitor asupan nutrisi dan kalori.
Terapeutik
- Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (misal: bau tak sedap, suara dan
rangsangan visual yang tidak menyenangkan).
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (misal: kecemasan, ketahukan
dan kelelahan).
- Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik.
- Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika
perlu.
Edukasi
- Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup.
- Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual.
- Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak.
- Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (misal:
biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur).
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu.
17. Tatalaksana / Manajemen Muntah
Definisi
Mengidentifikasi, mencegah dan mengelola refleks pengeluaran isi lambung.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi karakteristik muntah (misal: warna, konsentrasi, adanya darah, waktu,
frekuensi, dan durasi).
- Periksa volume muntah.
- Identifikasi riwayat diet (misal: makanan yang disukai, tidak disukai, dan busaya)
- Identifikasi faktor penyebab muntah (misal: pengobatan dan prosedur).
- Identifikasi kerusakan esophagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama.
- Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh.
- Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit.
Terapeutik
- Kontrol faktor resiko lingkungan penyebab muntah (misal: bau tidak sedap, suara
dan stimulasi visual yang tidak menyenangkan).
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (misal: kecemasan, ketakutan,
dan kelelahan).
- Atur posisi untuk menegah aspirasi.
- Pertahankan kepatenan jalan napas.
- Bersihkan mulut dan hidung.
- Berikan dukungan fisik saat muntah (misal: membantu membungkuk dan
menundukkan kepala).
- Berikan kenyamanan selama muntah (misal: kompres dingin di dahi, atau
sediakan pakaian kering dan bersih).
- Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi misimal 30 menit setelah
muntah.
Edukasi
- Anjurkan membawa kantong plastic untuk menampung muntah.
- Anjurkan memperbanyak istirahat.
- Anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis untk mengelola muntah (misal:
biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi music, aupresur).
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu.