SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN T I N O M B O S E L A T A N

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………........

Usia : ……………………………………........

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………........

Alamat : ……………………………………........

Nomor Telepon : ……………………………………........

Email : ……………………………………........

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota

Panwaslu Kecamatan Tinombo Selatan berdasarkan Pengumuman
Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan Bawaslu Kabupaten Parigi
Moutong, Nomor 053/HM.00.02/K.ST-08/09/2022, tanggal 15
September 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
Pendaftar,

(…….......………….)