DEWAN PENGURUS DAERAH (DPD)

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

KOTA DUMAI
Sekretariat : RSUD Kota Dumai
Jalan Tanjung Jati No.04
Pos-El : dpdppnikotadumai@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI DEWAN PENGURUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Hp :
Alamat :
Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi Dewan Pengurus Daerah PPNI Kota Dumai Periode
2023-2028 dan mematuhi segala peraturan organisasi yang berlaku di PPNI sesuai dengan Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Hasil Munas X PPNI.
Apabila selama 6 (enam) bulan berturut-turut tidak mengikuti kegiatan yang ada di Dewan Pengurus
Daerah PPNI Kota Dumai Periode 2023-2028 bersedia mengundurkan diri tanpa paksaan.
Surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dumai, 23 Juli 2023

Yang menyatakan,

(..............................................................)