Banggai Laut, 2 Agustus 2023

Perihal : Permohonan surat keterangan tidak pernah terpidana

KEPADA YTH,
KETUA PENGADILAN NEGERI LUWUK
DI –
LUWUK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mansur
Jenis kelamin : Laki Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Paisumosoni, 20 Oktober 1990
Pekerjaan / Jabatan : Wirswasta
Alamat : Desa Paisumosoni
Pendidikan Terakhir : S1
Nomor Handphone (Hp) : 082194145000

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Tidak

pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dan atau tidak
sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
Surat keterangan ini hendak saya gunakan untuk kelengkapan persyaratan calon
Kepala Desa.

Adapun sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan beberapa surat, yakni :

1. Surat pernyataan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara ataupun
tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri
bermaterai 10.000 (sepuluh ribu);
2. Foto copy SKCK (1 Lembar);
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (1 Lembar);
4. Pas Foto ukuran 4 x 6 (2 Lembar);
5. Map.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya

ucapakan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,

MANSUR
 SURAT PERNYATAAN DIRI

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mansur
Jenis kelamin : Laki laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Paisumosoni, 20 Oktober 1990
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Desa Paisumosoni
Pendidikan Terakhir : S1
Nomor Handphone (Hp) : 082194145000

Dengan ini menyatakan bahwa saya Keterangan Tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih lebih dan atau tidak sedang dicabut hak pilihnya
sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
Bahwa jika di kemudian hari saya terbukti telah memberikan data yang tidak benar
pada surat pernyataan ini, maka saya siap menerima segala kosekuensi sanksi
hukum.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan dapat saya
pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Banggai Laut, 2 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan,

MANSUR