SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK PRIMA MEDIKA DENGAN BIDAN NY. CHOIROTUL AULIA AMD. Keb
TENTANG
PEMBERIAN JASA PENANGANAN PROSES PERSALINAN BAGI PASIEN BPJS
NOMOR : 001/PKS/VII/07.2023

Pada hari Sabtu Tanggal 01 Bulan Juli Tahun 2023.( 01- 07 - 2023) bertempat di klinik Prima
Medika Gedangan PARA PIHAK yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Primanto Danang Prabowo, SE, Selaku Pimpinan KLINIK PRIMA MEDIKA Gedangan
Sidoarjo, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Sidoarjo Nomor NIB :
9120202381286 dengan No KBLI : 86105 yang berkedudukan dan beralamat di Jl. Raya A.
Yani No. 4D Gedangan Sidoarjo, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili KLINIK PRIMA MEDIKA, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. Ny. CHOIROTUL AULIA AMD Keb, dalam hal ini betindak sebagi bidan dengan Nomor Ijin
Praktek Bidan : 551.4.1/091/SIPB/IV/438.5.2/2023 yang berkedudukan di Jl. Surowongso
No.24 Rt.001, Rw.001 Gedangan Sidoarjo, untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK tetep bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu perusahaan, yang berbadan hukum yeng bergerak
dibidang usaha jasa pelayanan tingkat pertama/ rawat jalan bagi peserta asuransi dan
umum.
2. PIHAK KEDUA adalah seorang yang bidan terdaftar dan pemberi jasa pelayanan seputar
persalinan, nifas, imunisasi, dan KB kepada PIHAK PERTAMA.
3. Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama sebagaimana
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Surat Perjanjian
Kerjasama yang saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut:
 PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dala Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah sebagai
berikut :
1. PIHAK KEDUA diberikan kewajiban dalam menangani proses persalinan pervaginam
normal dan pasien BPJS yang terdaftar di Klinik PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA diberikan kewajiban dalam menangani perdarahan pasca keguguran,
persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar dari pasien BPJS yang
terdaftar di Klinik PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA diberikan kewajiban dalam menangani tindakan pasca persalinan (misal :
Placenta manual) dari pasien BPJS yang terdaftar di Klinik PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA diberikan kewajiban dalam pelayanan pra rujukan pada komplikasi
kebidanan dan neonatal dari pasien BPJS yang terdaftar di Klinik PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK PERTAMA atas hal ini wajib mengajukan uang klaim kepada BPJS secara kolektif
sebagai pengganti jasa untuk PIHAK KEDUA.

PASAL 3
TARIF PELAYANAN
Dalam hal ini penentuan tarif pelayanan di Surat Perjanjian Kejasama ini mengacu kepada
daftar tarif rawat inap tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS. Adapun besarannya adalah
sebagai berikut :
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah)
1. Paket persalinan pervaginam normal Rp. 700.000
2. Penanganan perdarahan pasca keguguran, persalinan Rp. 750.000
pervaginam dengan tindakan emergensi dasar
3. Pelayanan tindakan pasca persalinan (Misal: Placenta Manual) Rp. 175.000
4. Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kebinana dan neonatal Rp. 125.000
5. Penanganan komplikasi KB pasca persalinan Rp. 125.000
6. Pemeriksaan ANC Paket (trimester 1,2, dan 3( Rp. 200.000
7. Pemeriksaan PNC/ Neonatus Rp. 25.000
8. Pemasangan IUD/ Implan Rp. 20.000
 9. Imunisasi dasar Rp. 15.000
PASAL 4
JANGKA WAKTU
1. Surat Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jakngka waktu 3 (Tiga) Tahun, terhitung
mulai sejak ditanda tangani dan surat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang
disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau setelah Surat Perjanjian Kerjasama ini
berkahir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidakj
segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan pasal 3 dalam surat ini, maka
dengan sendirinya kesepakatan kerjasama saling menguntungkan ini batal/ atau
berakhir.

PASAL 5
PENUTUP
1. Apabila terjadi penyimpangan dari ketentua-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini
yang dilakukan salah satu pihak, baik disengaja maupun tidak disengaja maka pihak-pihak
yang lain berhak mengambil keputusan secara sepihak.
2. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua), sepakati, dan ditandatangani
oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan,
pengaruh, paksaaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak
ditandatangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( Primanto Danang Prabowo, SE) (Winda Puspita sari, AMD Keb)