UKM PELITA UNIVERSITAS BSI SUKABUMI

Jl. Cemerlang No.08 Sukakarya, Sukabumi No.Telp (0266) 6251992, 6251993

Email. : bsisukabumipelita@gmail.com Instagram : @mapalapelita_

Nomor : 037/PELITA-UBSI/VIII/2023 Sukabumi, 07 Agustus 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Peminjaman Barang

Kepada Yth.
Jamal Maulana Hudin, M.Kom
(Kepala Kampus UBSI Sukabumi)
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam Lestari!

Salam silaturahmi, teriring do’a senantiasa kami sampaikan semoga kesehatan dan kebahagiaan selalu
menyertai kita semua.
Sehubungan akan diselenggarakannya “Program Talas (Pelita Mengulas) Bath II”, UKM Pelita UBSI
Sukabumi yang akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Rabu, 09 Agustus 2023
Waktu : 10.00 WIB s/d 15.00
Tempat : Ruang 204 UBSI Sukabumi (Kampus Cemerlang)
Maka dari itu, kami bermaksud untuk mengajukan peminjaman barang (Terlampir) yang ada di UBSI
Kampus Kota Sukabumi demi terlaksananya kegiatan tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua UKM Pecinta Alam Sekretaris UKM Pecinta Alam

UBSI Kampus Kota Sukabumi UBSI Kampus Kota Sukabumi

Muhammad Fadly Mia Amalia

NIM. 19200772 NIM. 19221499

Mengetahui, Menyetujui,
Pembina UKM Pecinta Alam Kepala Kampus
UBSI Kampus Kota Sukabumi UBSI Kampus Kota Sukabumi

Dede Wintana, M.Kom Jamal Maulana Hudin, M. Kom

NIDN. 0313119501 NIP. 201402029
 UKM PELITA UNIVERSITAS BSI SUKABUMI
Jl. Cemerlang No.08 Sukakarya, Sukabumi No.Telp (0266) 6251992, 6251993
Email. : bsisukabumipelita@gmail.com Instagram : @mapalapelita_

Lampiran Surat Nomor : 037/PELITA-UBSI/VIII/2023

RUNDOWN ACARA

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 Sound System 1 Paket
2 Mic 2 Buah
3 LCD Projector 1 Paket
4 Kabel HDMI 1 Buah

Ketua UKM Pecinta Alam

Sekretaris UKM Pecinta Alam
UBSI Kampus Kota Sukabumi
UBSI Kampus Kota Sukabumi

Muhammad Fadly N.
Mia Amalia
NIM. 19200772
NIM. 19221499
 UKM PELITA UNIVERSITAS BSI SUKABUMI
Jl. Cemerlang No.08 Sukakarya, Sukabumi No.Telp (0266) 6251992, 6251993
Email. : bsisukabumipelita@gmail.com Instagram : @mapalapelita_

SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Fadly Nureransyah

NIM : 19200772
Program Studi : Sistem Informasi Kampus Kota Sukabumi
Jabatan Organisasi : Ketua UKM Pecinta Alam UBSI Kampus Kota Sukabumi

Dengan ini bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan yang kami lakukan terhadap beberapa hal
sebagai berikut:
1. Menjaga keamanan dan ketertiban selama kegiatan berlangsung.
2. Mengembalikan semua kursi dan meja yang dipakai pada tempat semula.
3. Mengembalikan semua peralatan inventaris kantor yang dipinjam dalam kondisi baik dan tepat
waktunya.
4. Menjaga kebersihan lingkungan selama kegiatan berlangsung.
5. Bertanggung jawab atas tuntutan/keberatan dari dosen-dosen yang menggunakan fasilitas ruang
kelas apabila ada kegiatan proses belajar mengajar/praktikum mata kuliah pada tanggal-tanggal
tersebut.

Apabila kami melanggar poin-poin yang tertera dalam surat penyataan ini, kami siap menerima sanksi
dari kampus berupa tidak dipinjamkan lagi untuk organisasi kami selama minimal satu semester dan
atau lainnya yang ditetapkan oleh kampus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Sukabumi, … Agustus 2023

Mengetahui,
Staf Operasional Yang membuat pernyataan,
UBSI Kampus Kota Sukabumi

Yusti Farlina, M.Kom Muhammad Fadly

NIP. 201209684 No. HP 0838-2144-7534