BAB I

DEFINISI

1.1 Asesmen pasien adalah tahapan pasien Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat
Jalan, dan Instalasi Rawat Inap mulai dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
1.2 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan
dicatat dalam rekam medis.
1.3 Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
1.4 Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya.
1.5 Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / KSM terkait.
1.6 Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
1.7 DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
1.8 Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
1.9 Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang optimal.

1
1.10 Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Kategori Asesmen Pasien

a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan
terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter,
perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-
sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen
pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: status
kesehatan pasien, kebutuhan dan permasalahan keperawatan, intervensi guna
memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga
mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta tindak lanjut
untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan
kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan
gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa
bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

3
 ASESMEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN RENCANA
ASUHAN

MELAKUKAN
EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses,
agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi,
umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

4
 2.2 Alur Masuk Rawat Inap
Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan

Dietisien D PJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis: Mengasesmen awal Keperawatan:
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan  Keluhan utama
fisik  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Diagnosis kerja  Pola makan & eliminasi
 Pemeriksaan penunjang  Respon emosi &kognisi
 Sosio-spiritual

Perlu terapi D PJP

 Asesmen Kebutuhan Rohani
gizi?  Menulis Resep / alkes dalam
Ya  Asesmen Risiko Jatuh
lembar RPO
 Asesmen Nyeri (bila ada)
 Meminta diagnosa penunjang

Dietisien Apoteker Keperawatan

Kolaborasi Menyiapkan obat / Asuhan Keperawatan. :
Pemberian alkes  Data khusus/fokus
nutrisi
 Masalah/dx
 keperawatan
D PJP  Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK  Tgl/jam evaluasi
dan CP

D PJP / Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda
D PJP & Keperawatan
vital,nyeri & keluaran cairan harian
Merencanakan
 Perkembangan pemulangan
terintegrasi
 Monitor harian

DPJP / Keperawatan /Apoteker/Dietisienis

Memberikan edukasi kepada pasien /
keluarga

Tidak Ya
Prosedur
DPJP Perlu HCU / ICU? DPJP Meminta
HCU / ICU
 Melakukan penanganan persetujuan masuk HCU /
lanjut ICU

DPJP Menulis sebab

Belum Meninggal kematian
Sembuh

Ya
Selesai DPJP Prosedur
 Mengisi Form resume medis kamar jenazah


5
 2.3 Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien Masuk Poliklinik

Prosedur
Tindakan/
One Day Care Keperawatan Prosedur
 Memeriksa kelengkapan administrasi Penunjang
 Mengentri data px ke divisi yang dituju

Perlu Penunjang?
ya

Perlu Tindakan?

DPJP
ya Asesmen medis:Anamnesis &
Pemeriksaan fisik
D PJP Menulis surat dan
D PJP Menulis resep / entri work order
surat kontrol / tdk
rujuk balik Perlu MRS?

Kasus Bedah? D PJP Menulis surat

ya permintaan MRS

Selesai

DPJP Bedah menulis permintaan MRS Prosedur Pendaftaran

Mengentri acara op ke Sekt KSM di Sentral Admisi

2.4 Asesmen Ulang

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning).
a. Bagian subyektif (S) berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau
yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
1. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
2. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
3. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).

6
 4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
5. Alergi.
6. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7. Tinjauan/ulasan sistem organ

b. Bagian objektif (O) berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.
c. Bagian asesmen (A) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
d. Bagian plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut

maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi /
terapeutik serta asuhan pasien.

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

7
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Asesmen Medis

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan:
a. Anamnesis
1. Keluhan utama
2. Keluhan Tambahan
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat perjalanan penyakit saat ini
5. Riwayat Pengobatan
6. Riwayat penyakit dalam keluarga
7. Status Fungsional

b. Pemeriksaan Fisik
1. Skor GCS
 Mata
 Motorik
 Verbal
2. Generalis
 Kepala
 Mata
 THT Leher
 Gigi dan Mulut
 Jantung & pembuluh darah
 Thoraks, paru – paru, payudara
 Abdomen
 Kulit dan sistem limfatik
 Tulang belakang dan anggota tubuh
 Sistem saraf
 Genitalia, anus dan rebtum

3. Lokalis
 Inspeksi
 Palpasi

8
  Perkusi
 Auskultasi

c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri
(Lihat Panduan Manajemen Nyeri).

3.2 Asesmen Keperawatan

a. Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain:
1. Keluhan utama:
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
 Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2. Kenyamanan nyeri:
 Digunakan Skala 1 – 10
 Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
 Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
 Lokasi
3. Aktifitas dan istirahat :
 Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
 Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering
jatuh
 Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4. Proteksi :
 Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
 Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5. Nutrisi :
 Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
 Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
 Nafsu makan menurun, baik, meningkat
 Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,
disfagia, dll.

9
 6. Eliminasi :
 BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
 BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7. Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
 Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8. Sistim sosio spiritual:
 Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
 Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
 Luas rumah

3.3 Asesmen Gizi

Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Screening Tool
(MST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien
anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score
(WHO, 2005).
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Ketujuh langkah MST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1. Semua pasien baru diukur tinggi badan dan berat badan dilakukan oleh
perawat dalam 24 jam sejak pasien masuk RS.
2. Data BB, TB pasien ditulis di Form Pengkajian Awal.
3. Selanjutnya melakukan skrining gizi dengan menggunakan Malnutrition
Screening Tool (MST) untuk menentukan risiko malnutrisi yang terdiri dari
dua pertanyaan yaitu riwayat penurunan BB dan nafsu makan/ kesulitan
makan pasien. Pertanyaan ini bisa diajukan kepada pasien atau keluarga.
4. Perawat akan menentukan tingkat risiko malnutrisi pasien berdasarkan nilai
skor dari 2 pertanyaan tersebut. Kategori tingkat risiko malnutrisi:
a. nilai 0-1 = risiko rendah
b. nilai 2-3 = risiko sedang
c. nilai 4-5 = risiko tinggi.
5. Dietisien yang melakukan kunjungan pada pasien baru akan melihat hasil
skrining gizi dan status gizi yang telah dilakukan oleh perawat.
6. Bila pasien tidak dapat ditimbang, untuk menentukan status gizi Dietisien akan
mengukur Lingkar Lengan Atas untuk memperkirakan berat badan dan
mengukur tinggi lutut untuk memperkirakan tinggi badan pasien.

10
 7. Selanjutnya Dietisien akan melakukan asesmen/pengkajian gizi pada pasien
dengan kriteria risiko malnutrisi sedang dan tinggi (berdasarkan MST) dan
pasien dengan diagnosis penyakit Diabetes Mellitus, Ginjal Kronik, sirosis
hati, PPOK, HD, Kanker, Stroke, Pneumonia.
b. Asesmen Gizi Pasien Anak
1. Asesmen Gizi Pasien Anak :
- 3-12 bulan = (usia + 9) :2
- 1-6 thn = (usia × 2) + 8
- 6-12 thn = (usia ×7-5) : 2
2. Asesmen Gizi Pasien Anak :
- BBI = (TB-100) – 10%

3.4 Asesmen Individual

a. Asesmen Risiko Jatuh
1. Risiko jatuh pada pasien dewasa:
 Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
- Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci
- Menutup pagar tempat tidur/brankard
- Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
- Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
- Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi
- Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga.
2. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Skor
Faktor risiko Skala Poin
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0

11
 Baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
3. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
 Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
- Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
- Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
- Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
- Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
- Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi
pasien.
 Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:

Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien

Umur Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Wanita 1
Diagnosa Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, 3

12
 anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1
Gangguan Kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi 2
sekitar
Dapat menggunakan daya pikir 1
tanpa hambatan
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh atau bayi / balita 4
yang ditempatkan di tempat
tidur
Pasien yang menggunakan alat 3
bantu/ bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan,
Dalam 48 jam 2
sedasi,
dan anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
respon
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan 3
obatan sedative, barbiturate, anti
depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa 1
obat

TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
Adapun format untuk assesmen resiko jatuh harian yaitu sebagai berikut:
NAMA :_____________________ KAMAR: __________
No. RM : ____________________
Diagnosa Medis : _____________________
Umur : ____________________
bulan: skor tanggal tanggal tanggal tanggal

13
faktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimiliki pasien)

usia > 70 tahun 1

lingkungan asing (tidak familiar) 1

gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer 3

mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3

delirium/disorientasi 2

gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3

inkontinensia uri 3

adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2

riwayat gangguan pola tidur 1

gangguan penglihatan / pendengaran 1

berjalan dibantu orang lain 3

keterbatasan aktivitas 1

tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur 2

mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: 2

TOTAL SKOR

Beri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi:

Psikotropika

Diuretic

Antihipertensi

anti-Parkinson

Opioid

Hipnotik

Kardiovaskular

anti-ansietas

Laksatif

Kebutuhan alat: (beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan)

*walker/wheeled walker (R, S, T)

*tongkat / quad cane(R, S, T)

wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)

dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)

karpet / tikar anti-licin (R, S, T)

Lap buddy (S, T)

alarm tempat tidur (S, T)

gait belt (S, T)

Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)

14
Inisial Petugas

Kategori risiko jatuh:

0–4 = risiko rendah (R)
5–8 = risiko sedang (S)
≥9 = risiko tinggi (T)

b. Asesmen Nyeri
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

1. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
2. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas seharihari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
3. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai
berikut:

 Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
- Lokasi nyeri
- Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
- Onset, durasi, dan faktor pemicu
- Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

15
 - Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
- Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
 Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

 Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada
pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
- 15 menit setelah intervensi obat injeksi
- 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
- 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
- Setiap 3 jam bila skor 4 -6
- Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
- Dihentikan bila skor nyeri 0
 Tatalaksana nyeri:
- Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
- Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana
nyeri kepada pasien yang sadar / bangun.
- Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri
≤ 3.
- Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri.
- Nilai ulang efektifitas pengobatan.
- Tatalaksana non-farmakologi
o Berikan heat / cold pack.
o Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien.
o Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan.
o Distraksi / pengalih perhatian.

16
  Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
- Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
- Menenangkan ketakutan pasien.
- Tatalaksana nyeri.
- Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.

3.5 Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di
ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain:
Pemeriksaan fisik yaitu:
1. Pernafasan:
- Irama nafas,
- Suara nafas tambahan
- Sesak nafas,
- Batuk, sputum,
- Alat bantu nafas, mode, SpO2
2. Kardiovaskuler:
- Irama jantung,
- Akral,
- Pulsasi,
- Perdarahan,
- CVC,
- Tekanan darah nadi, map, suhu,
3. Persyarafan
- GCS,
- Kesadaran,
- ICP,
- Tanda tanda peningkatan TIK,
- Konjungtiva,
4. Perkemihan
- Kebersihan area genetalia,
- Jumlah cairan masuk,
- Buang air kecil,
- Produksi urine

17
 5. Pencernaan
- Nafsu makan,
- NGT,
- Porsi makan,
- Minum,
- Mulut,
- Mual, muntah,
- Buang air besar,
6. Muskuloskeletal/Intergumen
- Kemampuan pergerakan sendi,
- Warna kulit,
- Odema,,
- Dekubitus,
- Luka,
- Kontraktur,
- Fraktur,
- Jalur infuse,
- lain lain.

3.6 Asesmen Kebutuhan Psiko – Sosial, Spiritual dan Budaya

Tahapan asesmen kebutuhan Psiko – Sosial, Spiritual dan Budaya
1. Status Psikologi
2. Status Mental
3. Status Sosial
4. Status Spiritual
5. Status Budaya

3.7 Asesmen Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi

1. Fungsi Bicara
2. Perlu Penerjemah
3. Hambatan Belajar
4. Bahasa Isyarat

3.8 Asesmen Pediatrik

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan

18
 spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen
berupa:
1. Keadaan umum:
a. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar.
b. Tonus otot: normal, meningkat, menurun / fleksid.
c. Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan.
2. Kepala:
a. Tanda trauma.
b. Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol.
3. Wajah:
a. Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya.
b. Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut.
4. Leher: kaku kuduk
5. Dada:
a. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas.
b. Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur.
6. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7. Anggota gerak:
a. Nadi brakialis.
b. Tanda trauma.
c. Tonus otot, pergerakan simetris.
d. Suhu dan warna kulit, capillary refill.
e. Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri.
8. Pemeriksaan neurologis

3.9 Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1. Keluhan Utama
a. Perjalanan penyakit
b. Riwayat obat
c. Riwayat penyakit menular seksual.
d. Anamnesa infeksi menular
seksual.
e. Riwayat penyakit terdahulu.
f. Riwayat penyakit keluarga.

19
 2. Status Generalis
a. Keadaan umum.
b. Gizi.
c. Lain-lain.

3. Lokasi
a. Keterangan gambar.
b. Diagnosa banding.

4. Status Lokalis
a. Lokasi.
b. Effloresensi Pada Kulit.
c. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual.
5. Diagnosa Kerja
a. Pemeriksaan Penunjang.
b. Diagnosa.

6. Pengobatan
a. Topikal.
b. Sistemik.

7. Tindakan
a. Jenis tindakan.

3.9 Asesmen Neurologis

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1. Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas)
2. Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3. Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4. Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Secara
akurat menggambarkan fungsi serebri, Pada anak kecil, GCS sulit
dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan

20
 mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap
stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons 1

Pergerakan Mengikuti perintah 6

Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat

21
 Glasgow Coma Scale Anak
>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4

Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3
Suara yang tidak dapat dimengerti Merintih, mengerang 2
(erangan , teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1

Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5
sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari rangsang 4
rangsang nyeri nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak 3
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota gerak 2
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13-15 = ringan
 Skor 9-12 = sedang
 Skor 3-9 = berat

3.10 Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1. Data Dasar
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Penyakit
c. Pemeriksaan Fisik
d. Pemeriksaan Neurologis
e. Pemeriksaan Muskoloskeletal

22
 2. Diagnosis
a. Diagnosis Klinis.
b. Diagnosis Fungsional.
3. Daftar Masalah Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
a. Status lokal
b. Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan
KFR lain, Laboratorium, Radiologi)
R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)

23
c. Perencanaan

d. Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

1. Perawat anak dan neonates
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan
amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area
tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan
neonatus:
 Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal
dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose

24
 Keluhan utama :
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
- Riwayat alergi
 Pertumbuhan dan perkembangan
 Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7
semakin tinggi score semakin nyeri
 Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut,
marah, sedih, menangis, gelisah
 Pemeriksaan fisik :
o B1
- Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
- Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
- Alat bantu oksigen
o B2
- Nadi, tensi, CRT
- Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
- Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
- Conjungtiva anemis ya/tidak
o B3
- Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor,
coma
- Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak
malam hari, tidak tidur, tidur terus
- Sklera mata icterus, hiperemis
- Panca indera tidak ada gangguan/ada
- Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
- Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
- Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun
datar ,cekung /cembung
- Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
- Gerakan lemah, paralise, aktif
- Kejang subtle, tonik klonik
- Reflek rooting ada/tidak

25
o B4
- Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
- Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
- Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
- Alat bantu kateter, cystotomi dll
o B5
- Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
- Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde
lambung, muntah, puasa
- Anus ada/tidak
- Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
- Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali
permenit
- BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak
ada
- Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
- Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
o B6
- Pergerakan sendi bebas, terbatas.
- Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
- Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan,
ptechiae, lesi
- Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus,
kemerahan, bau
- Turgor baik, sedang, jelek
- Oedem tidak ada/ada
- Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
o Alat genital
- Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas,
hipospadi ada/tidak ada
- Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia
mayor dan minor sama menonjol
o Sosial ekonomi
- Biaya perawatan sendiri, perusahaan
- Status anak diharapkan/tidak diharapkan
- Kontak mata ya/tidak
- Menggendong ya/tidak

26
2. Perawat jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah
kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan
kejadian saat ini, tetapi mungkin muncul gejala yang
berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat
menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang
berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam
menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen
keperawatan jiwa:
 Keluhan utama: Riwayat penyakit sekarang
 Alasan dirawat: marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah
tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.
 Pernahkah mengalami gangguan jiwa
- ya/tidak
- Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
- Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
ada/tidak
- Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll
 Psikososial
- Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
- Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam
batas normal
- Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
- Spiritual: menjalankan/tidak
 Status Mental
- Kesan umum:rapi/tidak
- Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
- Proses berpikir :
o Bentuk : nonrealistic/realistic
o Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
- Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
- Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
- Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
- Kemauan : meningkat/menurun

27
3. Perawat kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat
inap di ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
 Pernafasan:
- irama nafas,
- suara nafas tambahan
- sesak nafas,
- batuk, sputum,
- alat bantu nafas, mode, SpO2
 kardiovaskuler
- irama jantung,
- akral,
- pulsasi,
- perdarahan,
- CVC,
- tekanan darah nadi, MAP, suhu,
- lain lain
 Persyarafan: .
- GCS,
- Kesadaran,
- ICP,
- tanda tanda peningkatan TIK,
- konjungtiva,
- lain lain.
 Perkemihan :
- kebersihan area genetalia,
- jumlah cairan masuk,
- buang air kecil,
- produksi urine
 Pencernaan :
- nafsu makan,
- NGT,
- porsi makan,
- minum,

28
 - mulut,
- mual, muntah,
- buang air besar,L
- Lain lain
 Musculoskeletal/intergumen:
- kemampuan pergerakan sendi,
- warna kulit,
- odema,,
- dekubitus,
- luka,
- kontraktur,
- fraktur,
- jalur infuse,
- lain lain.

4. Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
 Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan
adanya gangguan, diantaranya adalah :
- After pain (mules-mules pada perut)
- Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
- nyeri pada bekas jahitan
- Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
- Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
 Riwayat Keluhan
- Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
 Riwayat Menstruasi
- Menarche
- Siklus
- Teratur
- Tidak teratur
- Lama
- Volume
- Keluhan saat haid

29
 Riwayat Perkawinan
- Status
- Berapa kali
- Umur menikah
- Tahun menikah
- cerai
 Riwayat Obstetri
- Kehamilan keberapa
- Umur kehamilan
- Jenis persalinan
- Penolong
- BBL
- Keadaaan anak sekarag
- menyusui
 Riwayat KB
- Kapan
- Jenis
- Lamanya
 Riwayat Hamil Ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta
tindakan apa yang sudah didapatkan
 Riwayat Penyakit yang Lalu
- Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung
dengan keadaannya sekarang
 Riwayat Alergi
- Apakah pernah mengalami alergi
 Riwayat Penyakit Keluarga
- Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang
berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
 Riwayat Ginekologi
- Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
 Kebutuhan Biopsikososial
- Pola makan
- Pola minum
- Pola eliminasi
- Pola istirahat
- Psikologi

30
 - Dukungan social
- spiritual
 Data Obyektif
 Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus
diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat
pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu
yang melebihi 38˚C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari
penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum
keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam,
berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam (Sarwono,
2008).
 Pemeriksaan fisik
- Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
- Pemeriksaan kebidanan
- Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari
abdomen sampai dengan genetalia
 Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi: infuse intravena, central
line, dower Catether, selang NGT
 Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi: MRSA, TB dll dan tindakan apa yang
sudah dilakukan

3.11 Perencanaan Pulang ( Discharge Planning )

 Kriteria Disharge Planning
 Tidak / Belum dapat mandiri
 Keterbatasan mobilisasi
 Perawatan atau pengobatan lanjutan
 Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari

 Rencana Tindak lanjut / cara pulang

 Edukasi Pasien

31
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dilakukan pendokumentasian di rekam medis pasien sesuai dengan ketentuan yang

berlaku. Pendokumentasian asesmen pasien merupakan hal yang sangat penting
dalam proses asuhan pasien. Dokumentasi adalah suatu alat komunikasi yang
berharga bagi tenaga ahli kesehatan dalam memberikan pelayanan yang berkualitas
terhadap pasien. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir,
akan tetapi harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Suatu dokumentasi yang
baik dapat dilihat dari informasi yang tersusun rapi, terorganisir, dan dapat
ditemukan dengan baik.

32