Perihal : Permohonan Perbaikan Kepada :

Kartu Keluarga Yth. Kepada Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil
Kabupaten Garut
Di
Garut

Dipermaklumkan, sehubungan dengan Kutipan Akta Kelahiran atas :

Nama : Agnes Monica
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : Garut
Tanggal Lahir : 17 Agustus 2001
Nama Ibu : Sofia Latjuba
Nama Ayah : Asep Suhendar
1. Terdapat kesalahan pada pencantuman Nama
Yang semula : Agnes Monika
Seharusnya : Agnes Monica
2. Alasan yang mendasari perbaikan / perubahan Akta :
a. Tidak Sesuai dengan Ijazah SD/SMP
b. ……………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………….
3. Alasan keterlambatan permohonan perbailan / perbaikan Akte :
a. Kelalaian pemohon
b. …………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………..

Adapun bukti otentik yang dijadikan dasar perbaikan / perubahan data tersebut di atas :
1. Ijazah SD
2. IjazahSMP
3. ……………………………………………………………………………………………….

Selanjutnya kami mohon agar perbaikan Kutipan Akte Kelahiran dimaksud dapat disetujui dan diperbaiki sesuai
dengan data yang sebenar-benarnya.

Demikian Permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan Terimakasih.

Mengetahui Mengetahui :
Camat Mekarmukti Kepala Desa, Pemohon ,

Materai cukup

Agus Saepudin, S.Sos

NIP. 196904141990061001 …………………………… AGNES MONICA