KOP FASYANKES

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pj. Poskesdes/Pustu :

Nama Poskesdes/Pustu :

Alamat Poskesdes/Pustu :

Dengan ini menyatakan, bahwa Poskesdes/Pustu

……………………………………………….. tidak lagi menggunakan alat kesehatan yang

mengandung merkuri.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan

tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

……………, ………………..……2022
Pj. Poskesdes/Pustu ………………………………

Materai 10.000

(Tanda Tangan & Cap Stempel Basah)

(Nama)
 KOP FASYANKES

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LIMBAH ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI
PROVINSI SULAWESI SELATAN KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

Pada hari ini, …………………………………………………………………………………………………..,

kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Pj. Poskesdes/Pustu : ……………………..………………………………………………
Nama Poskesdes/Pustu : …………………………………………………………………………
Alamat Poskesdes/Pustu : ……………………………………………………………………… ..
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama Pj. Aset Puskesmas : ………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………
Alamat Puskesmas : ………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri kepada
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA dengan identitas sebagai berikut :

No. Identitas Keterangan

1 Nomor ID : …………………………………….
2 Jumlah Limbah Alat Kesehatan : ………………………………..
mengandung Merkuri
Termometer : ……………………………….
Tensimeter : ……………………………….
Dental Amalgam : ……………………………….

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik. Sejak penandatanganan berita acara ini, maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk disimpan dan kemudian
diserahkan ke storage depo Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri yang disediakan oleh
Pemerintah.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

(Nama) (Nama)

Mengetahui Kepala Puskesmas ………………………….

(Tanda Tangan & Cap Stempel Basah)
(Nama)